Материнский капитал при рождении двойни первые роды: Материнский капитал при рождении двойни

Содержание

Каким будет маткапитал в 2021 году — новости в Т—Ж

Екатерина Мирошкина

экономист

Профиль автора

В 2021 году размер материнского капитала снова проиндексируют — в этот раз на 3,7%. В 2020 индексация составила 3%. Повышение коснется только тех, кто еще не использовал этот вид господдержки или потратил часть.

Вот каким теперь будет материнский капитал в зависимости от года рождения ребенка.

Только числа

Вот как изменятся три суммы маткапитала в 2021 году:

  • 466 617 Р → 483 881,83 Р
  • 616 617 Р → 639 431,83 Р
  • 150 000 Р → 155 550 Р

Что это за индексация

Материнский капитал периодически индексируют, то есть повышают его размер. Несколько лет индексации не было, и вот в 2020 году ее возобновили после перерыва. Тогда сумму повысили на 3%. В 2021 году увеличение составит 3,7%. Оно распространяется только на неиспользованные суммы.

Источник:
Федеральный закон от 08.12.2020 № 385-ФЗ

Если семья получила сертификат и в нем указана сумма по данным 2020 года, то при использовании господдержки в 2021 году можно потратить больше денег. Окончательную сумму считают именно на момент распоряжения, а не на дату выдачи сертификата.

Если часть маткапитала потрачена, индексируется только остаток на 1 января 2021 года.

Ну и что? 31.07.20

Сертификат на маткапитал и СНИЛС ребенка можно получить без заявления

Маткапитал на первого ребенка

Материнский капитал при рождении первого ребенка стали давать только с 2020 года. Его можно получить, если первый ребенок родился в 2020 году или позже. Если ребенок один и родился до 2020 года, маткапитал семье пока не положен.

В 2020 году маткапитал на первого ребенка составлял 466 617 Р. В 2021 году — 483 881,83 Р. Если первый ребенок родился в 2020 году, но маткапитал на него еще не использовали, можно распорядиться суммой с учетом повышения.

Маткапитал на второго ребенка

Как изменится маткапитал на второго ребенка

Когда родились дети Маткапитал в 2020 году Маткапитал в 2021 году
Первый и второй — до 2020 466 617 Р на второго 483 881,83 Р на второго
Первый — до 2020,
второй — в 2020 или позже
616 617 Р на второго 639 431,83 Р на второго
Первый и второй — с 2020 466 617 Р на первого,
150 000 Р на второго
483 881,83 Р на первого,
155 550 Р на второго

Первый и второй родились до 2020

2020 год

466 617 Р на второго

2021 год

483 881,83 Р на второго

Первый — до 2020, второй — в 2020
или позже

2020 год

616 617 Р на второго

2021 год

639 431,83 Р на второго

Первый и второй — с 2020

2020 год

466 617 Р на первого,
150 000 Р на второго

2021 год

483 881,83 Р на первого,
155 550 Р на второго

Если первый ребенок родился в 2020 году и маткапитал за него уже использовали, а потом родится второй ребенок — индексируется только сумма доплаты. То есть семья сможет использовать еще 155 550 Р. Ранее предоставленная и потраченная сумма не увеличивается.

Маткапитал на третьего или последующего ребенка

Материнский капитал на третьего ребенка можно получить только в том случае, если раньше он не оформлялся. С 2020 года сумма зависит от прав на маткапитал при рождении других детей.

От чего зависит маткапитал на третьего ребенка

Когда родились дети Маткапитал в 2020 году Маткапитал в 2021 году
Двое — до 2007, третий — до 2020 466 617 Р на третьего 483 881,83 Р на третьего
Двое — до 2007, третий — с 2020 616 617 Р на третьего 639 431,83 Р на третьего
Двое — до 2020, третий — с 2020 466 617 Р на второго 483 881,83 Р на второго

Двое родились — до 2007,
третий родилcя — до 2020

2020 год

466 617 Р на третьего

2021 год

483 881,83 Р на третьего

Двое — до 2007, третий — с 2020

2020 год

616 617 Р на третьего

2021 год

639 431,83 Р на третьего

Двое — до 2020, третий — с 2020

2020 год

466 617 Р на второго

2021 год

483 881,83 Р на второго

Повышенный маткапитал на третьего ребенка в размере 639 431,83 Р можно получить только в том случае, если он родился не раньше 2020 года и до его рождения права на маткапитал у семьи не возникало.

Получается, что женщина, которая родила двоих детей до 2020 года, например в 2005 и 2011, а третьего — в 2020 или 2021, сможет получить маткапитал только на второго ребенка. Даже если она по каким-то причинам не оформляла на него сертификат, повышенная сумма на третьего ей не положена. Использовать можно максимум 483 881,83 Р — и только если до сих пор ни рубля господдержки не потратили.

А мать-одиночка, которую в такой же ситуации лишили родительских прав на второго ребенка, в 2021 году использует маткапитал в размере 639 431,83 Р, потому что первый ребенок не учитывается и формально право на господдержку возникло при рождении ребенка с 2020 года.

Как родителям получить деньги от государства

Расскажем в бесплатной рассылке «Стакан воды»: раз в неделю присылаем письмо о финансовой стороне родительства

Маткапитал при рождении двойни

Например, если двойня — это первые дети в семье и родились они до 2020 года, маткапитал назначается только на второго и по старым правилам. При использовании в 2021 году сумма составит 483 881,83 Р.

Если двойня родилась в 2020 году и позже, на первого ребенка назначат маткапитал в размере 483 881,83 Р, а на второго — 155 550 Р. Всего — 639 431,83 Р.

Если в семье было двое детей и двойня — это третий и четвертый ребенок по счету, маткапитал назначается на второго ребенка по старым правилам — 483 881,83 Р в суммах 2021 года. За третьего и четвертого такая господдержка не положена.

Если семья уже использовала маткапитал, ни о какой индексации речи нет.

Основные изменения в программе маткапитала в 2020 году

В 2020 году условия программы менялись несколько раз. Вот главное из обновлений, что нужно учитывать в 2021 году:

  1. Маткапитал можно получить на первого ребенка.
  2. За второго дают повышенную сумму или доплачивают.
  3. Сертификаты оформляют без заявлений и присылают на госуслуги.
  4. Заявление на использование для ипотеки можно отправить через банк.
  5. Маткапитал можно тратить на строительство дома на садовом участке.
  6. Нотариальное обязательство о выделении долей больше не требуется.
  7. После запроса документов их нужно принести лично в течение 3 дней.
  8. Ежемесячную выплату на второго ребенка из маткапитала можно получать до 3 лет.
  9. С 2021 года сертификат оформят за 5 дней, а не за 15.
  10. Заявление о распоряжении рассмотрят за 10 дней, а не за месяц.
  11. Деньги перечислят по назначению в течение 5 дней после положительного решения.

Узнайте размер маткапитала в вашем случае

Положен ли материнский капитал при рождении двойни?

Положен ли материнский капитал при рождении двойни, в первую очередь интересует тех граждан, кому посчастливилось стать многодетными родителями с первого раза. Но и для остальных настоящих и будущих родителей эта информация будет интересна.

За какого ребенка дают материнский капитал

Материнский (семейный) капитал – материальная помощь от государства гражданам, решившимся на появление в семье более одного ребенка. В свое время были недовольные отзывы, что размер капитала маловат, что слишком ограничены сферы реализации капитала, что будут рожать лишь ради денег, наконец. Однако со временем недовольные поутихли, так как стало понятно, что материнский капитал – лишь приятное дополнение к счастью появления еще одного члена семьи.

В соответствии с законодательством правомочие использовать маткапитал возникает у семьи при рождении или усыновлении второго, третьего и далее ребенка после 1 января 2007 года. При этом нужно учитывать, что в расчет не принимаются падчерицы и пасынки, а также дети, в отношении которых прекращены родительские права или усыновление.

Первое время, не разобравшись, многие считали, что за каждого после первого ребенка можно получать деньги и таким образом значительно обогатиться, рожая по ребенку каждый год. Это не так. Реализовать право на семейный капитал можно лишь один раз. К примеру, если в семье после начала 2007 года появляется второе чадо, то образуется и право на материнский капитал. Однако если через некоторое время в этой же семье появится третий ребенок, правомочий использовать средства капитала уже не возникнет, так как право использовано с предыдущим ребенком. Напротив, если семья, в которой уже есть, к примеру, пара детей, после января 2007 года обогатиться еще одним малышом, то сможет использовать материнский капитал.



Положен ли материнский капитал, если родилась двойня

Интересная ситуация возникает, если женщина рожает (или пара усыновляет) сразу несколько детей. Некоторые даже думают, что если в семье до этого детей не было и двойня – их первые отпрыски, то материнский капитал им не положен. Закону это не соответствует. Материнский капитал дается не за факт родов и не за их очередность, а именно за количество детей в семье.

Если несколько детей (двойня, тройня) появляются у бездетной семьи, то один из малышей обязательно будет вторым, то есть тем, с появлением которого возникает право на материнский капитал. Если двойняшки рождаются у семьи с ребенком, то на любого из детей может быть оформлен материнский капитал. Но мы помним, что средствами материнского капитала можно воспользоваться лишь однажды, поэтому сертификат оформляется на одного ребенка. Как правило, в этом случае оформляют на первого из двойни, так как он будет вторым ребенком в семье.

Рождение ребенка – процесс некоторым образом рискованный. Рождение нескольких детей – мероприятие рискованное вдвойне. К сожалению, бывает так, что один из новорожденных при многоплодной беременности погибает. Можно ли при таких условиях воспользоваться средствами материнского капитала? Если на ребенка в медучреждении была оформлена справка о рождении, даже если документ о рождении (свидетельство) в ЗАГСе не был получен из-за гибели ребенка, приобрести сертификат на семейный капитал на второго ребенка вполне реально. Для предоставления в Пенсионный фонд свидетельства о рождении погибшего ребенка родителям нужно обратиться в органы ЗАГСа, которые с 2010 года обязаны выдавать этот документ родителям умершего на первой неделе жизни ребенка (пункт 2 статьи 20 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» от 15.11.1997 г. № 143-ФЗ).

Однако, согласно той же норме, свидетельство о рождении не выдается в отношении мертворожденных детей. Соответственно, в таких случаях права на материнский капитал не возникает – за исключением ситуаций, когда выживший ребенок является вторым или последующим в семье.



 

материнский капитал положен или нет, условия его получения

Появление двойняшек в первые роды

Многих людей интересует такой вопрос: если рождена в первые роды двойня материнский капитал, положен или нет.

Ведь, по сути, эту субсидию выдают тем людям, в чьей семье появился второй и последующий ребёнок.

Но если мама родила сразу же несколько детей, могут ли новоиспеченные родители рассчитывать на денежную помощь.

Навигация по статье

Положена ли субсидия родителям двойняшек

Как твердят многие люди, то за рождение или усыновление двойняшек семьям, в которых нет детей, получить субсидию не получится. Однако сертификат выдается за количество детей, а не за число посещений родильного зала и воспользоваться им удастся раз в жизни.

Если двое малышей рождается у бездетной семьи, то на одного из них разрешено оформить материнский капитал. Если же у детей уже есть старший брат или сестра, то сертификат положен тому, кто родился первым, так как он будет вторым ребенком, а тот который родился вторым – третьим.

Если вы не уверены в том, положена или нет вашей семье помощь от государства при рождении двойни, не стоит слушать подруг и читать интернет форумы, лучше обратиться в ПФ по месту прописки и узнать, положена ли вашей семье субсидия.

Условия получения

Чтобы получить материнский капитал рождения нескольких детей будет недостаточно. Семья, претендующая на выплату субсидии, должна соблюдать следующие простые условия:

  • Гражданство РФ у матери на момент подачи заявления.
  • Рождение детей до 31.12.2016 года.
  • Ребенок, на которого оформляется субсидия — гражданин России.

Конечно, многих родители двойни интересует вопрос о сумме материнского капитала. Неправильно считать, что она увеличивается, так как детей двое, и траты на их будущее будут больше.

Нет, его размер не изменится при таком условии. В первые роды двойни, материнский капитал в 2016 году равен сумме 453 000.

Однако она может отличаться в разных регионах, но различия будут незначительными. О точной сумме и региональных выплатах можно уточнить в Пенсионном Фонде РФ.

В некоторых регионах помимо федеральных выплат предусмотрены и региональные субсидии, а значит,у родителей двойни есть шансы на увеличение суммы сертификата. Если на свет появились вторые двойняшки, регионы обычно неплохо «обогащают» такие семьи.

Для получения сертификата в отдел ПФ нужно предоставить небольшой пакет документов:

  • заявление
  • свидетельства о рождении всех детей
  • паспорт матери
  • СНИЛС
  • документ с информацией о гражданстве

Как мы видим, то условия получения сертификата при рождении нескольких детей ничуть не отличаются от условий получения при рождении второго или последующего ребенка. Не стоит даже рассчитывать на приоритеты и доплаты.

Сроки получения

Срок получения маткапитала

Для подачи заявления можно выбрать любой удобный для вас период времени, сделать это позволено хоть на следующий день после рождения детей.

Как правило, после того как Пенсионный Фонд примет документы, и выдаст вам заявление о распоряжении, на выдачу сертификата можно рассчитывать не ранее чем через 2 месяца.

В это время будут проверять все документы, и готовиться сам сертификат.

Однако воспользоваться им в большинстве случаев можно лишь после 3 лет двойняшек. В некоторых случаях возможно раннее обналичивание этого сертификата.

Стоит знать, что на руки деньги получить не удастся, ПФ переводит их после того как вы поймете как ими лучше распорядиться. Обо всех нюансах использования сертификата должны рассказать родителям работники Пенсионного Фонда.

Если один из детей умер

Наверняка, многие знают о том, что детки во время родов могут погибать, а если речь идет о многоплодной беременности, то риски родить мертвого малыша только увеличиваются. Но многие мамочки, родившие одного ребенка, все-таки претендуют на субсидию.

Справка из роддома

Получить сертификат возможно при наличии справки о рождении, выданной в родильном доме.

Чтобы получить денежный сертификат нужно предоставить в Пенсионный Фонд помимо основных документов еще и свидетельство о рождении ребенка, полученное в ЗАГСе.

Его работники не могут отказать в получении этого документа, на основе закона, вышедшего в 2010 году.

Он говорит о том, что свидетельства о рождении должны выдаваться даже детям, умершим на первой недели своей жизни.

Когда ребенок погиб, прожив больше 1 недели, свидетельство о рождении на него не удастся получить, а поэтому и на субсидию рассчитывать нет смысла. Также на выплату не могут полагаться и те родители, чей ребенок умер во время родов.

В завершении хочется сказать, что если рождена в первые роды двойня, то материнский капитал положен счастливым родителям. Для этого нужно написать заявление в Пенсионном Фонде и ждать выдачи сертификата.

О материнском капитале для ЭКО-двойни — на видео:

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Рождение близнецов и состояние матери | Обзор экономики и статистики

БЛИЗНЕЦЫ интересовали человечество более века (Thorndike, 1905). В поведенческой генетике, демографии и психологии монозиготные близнецы изучаются, чтобы оценить важность воспитания по отношению к природе (Polderman et al., 2015). В социальных науках рождение близнецов также используется для обозначения неожиданного увеличения размера семьи, что помогает выявить причинно-следственную связь влияния фертильности на инвестиции в детей и на предложение женской рабочей силы (Rosenzweig & Wolpin, 2000, 1980a; Bronars & Grogger, 1994; Блэк, Деверо и Сальванес, 2005).Предпосылка исследований, в которых используются разности близнецов или инструмент близнецов, заключается в том, что рождение близнецов является квазислучайным и не оказывает прямого влияния (за исключением фертильности) на исследуемый результат. Мы
представить новые данные на популяционном уровне, опровергающие эту предпосылку. Используя 16 962 165 рождений в 72 странах, из которых 462 246 (2,73%) являются близнецами, мы показываем, что вероятность рождения двойни систематически зависит от состояния матери. В частности, по нашим оценкам, матери близнецов выборочно здоровы. 1

Мы документально подтверждаем, что связь между рождением близнецов и материнским состоянием значимо велика и широко распространена. Мы показываем, что это очевидно в более богатых и бедных странах и что это справедливо для шестнадцати различных маркеров состояния матери, включая состояние здоровья и состояние здоровья до беременности (рост, ожирение, диабет, гипертония, астма, заболевание почек, курение), подверженность воздействию неожиданный стресс во время беременности и меры доступности медицинских специалистов и дородовой помощи. 2 Эффекты значительны: улучшение показателя на 1 стандартное отклонение имеет тенденцию к увеличению вероятности двойникования на 6–12%.

Предыдущее исследование показало, что близнецы обладают иными способностями, чем одинокие; например, близнецы с большей вероятностью будут иметь низкий вес при рождении и врожденные аномалии (Hall, 2003; Rosenzweig & Zhang, 2009). Мы сосредотачиваемся не на различиях между близнецами и одиночками, а скорее на различиях между матерями близнецов и одиночек, которые показывают, является ли возникновение двойных родов квазислучайным.Известно, что рождение близнецов не является строго случайным, чаще происходит среди матерей более старшего возраста, с более высоким паритетом и у определенных рас и этнических групп (Hall, 2003; Bulmer, 1970), но поскольку эти переменные обычно наблюдаемы, их можно скорректировать. для (как у Rosenzweig & Wolpin, 1980a). 3 Точно так же хорошо известно, что женщины
использование искусственных репродуктивных технологий (ВРТ) с большей вероятностью приведет к рождению близнецов (Vitthala et al., 2009), но использование ВРТ регистрируется во многих регистрах рождений, поэтому его можно контролировать и поддерживать предположение об условной случайности (Касерес-Дельпиано) , 2006; Angrist, Lavy, & Schlosser, 2010).Причина, по которой наш вывод потенциально представляет собой серьезную проблему, заключается в том, что состояние матери многомерно, и его практически невозможно полностью измерить и отрегулировать. Приведем несколько примеров: здоровье плода потенциально зависит от того, пропускают ли беременные женщины завтрак (Mazumder & Seeskin, 2015), страдают ли они от тяжелой утраты во время беременности (Black et al., 2016) или подвергаются воздействию загрязнения воздуха (Chay & Гринстоун, 2003).

Наша основная гипотеза состоит в том, что близнецы более требовательны к материнским ресурсам, чем одиночки, и в результате условия, которые ставят под угрозу здоровье матери, с большей вероятностью приведут к выкидышу у близнецов, чем у одиночек.Мы обсуждаем роль альтернативных механизмов, включая неслучайное зачатие и выбор материнской выживаемости. Мы предоставляем доказательства в пользу механизма выборочного выкидыша, используя данные статистики естественного движения населения США от 14 до 16 миллионов рождений. Селективный выкидыш также является механизмом, стоящим за стилизованным фактом, что более слабое материнское состояние связано с более низкой вероятностью мужских родов (Trivers & Willard, 1973; Almond & Edlund, 2007). Мы подтверждаем это нашими данными, показывающими, что роды близнецов чаще происходят у девочек.Наши результаты добавляют новый поворот к недавней литературе, документально подтверждающей, что здоровье матери и ее воздействие на окружающую среду пищевым или другим
стрессы во время беременности влияют на исход родов, и многие исследования документально подтверждают более низкий вес при рождении (Currie & Moretti, 2007; Bernstein et al., 2005; Quintana-Domeque & Ródenas-Serrano, 2017). Если масса тела при рождении является интенсивной границей, мы можем рассматривать выкидыш как экстенсивную маржинальную реакцию или как предельный случай низкой массы тела при рождении.

Наши результаты имеют значение для исследования, в котором использовалась предполагаемая случайность рождения близнецов.Исследования с использованием близнецов для выявления экзогенных вариаций фертильности будут, как правило, недооценивать влияние фертильности на родительские инвестиции в детей и на предложение женской рабочей силы, если выборочно здоровые матери вкладывают больше средств в детей после родов и с большей вероятностью будут участвовать на рынке труда ( как описано в Bloom, Kuhn, & Prettner, 2015). В таблице 1 мы суммируем исследования, в которых рождение близнецов использовалось для измерения фертильности, документируя контроль на уровне матери в каждом исследовании. В некоторых случаях правомерность предположения об условной случайности проверяется напрямую — например, в отношении образования матери (Black et al., 2005; Ли, Чжан и Чжу, 2008; Розенцвейг и Чжан, 2009). Однако, как признается в каждом случае, любые такие тесты являются в лучшем случае частичным свидетельством в поддержку инструментальной валидности. Важно отметить, что в предыдущих исследованиях не предпринималось попыток контролировать состояние или поведение матерей. Это уместно, поскольку может разрешить неоднозначность имеющихся данных о влиянии фертильности. В частности, недавние исследования с использованием двойного инструмента бросают вызов давнему теоретическому априору Беккера и Льюиса (1973) в отрицании наличия компромисса между количеством и качеством (QQ) рождаемости в развитых странах (Black et al., 2005; Angrist et al., 2010), но наши оценки показывают, что это отторжение могло в принципе возникнуть из-за игнорирования положительного отбора женщин для рождения двойни. Аналогичным образом, исследование с использованием инструмента для близнецов обычно показывает, что дополнительные дети имеют относительно небольшое влияние на
участие женщин в рабочей силе (FLFP; см. Lundborg, Plug, & Rasmussen, 2017). Но, опять же, эти оценки, вероятно, будут смещены в сторону понижения. Результаты исследований в области экономики, психологии, образования и биологии, которые вместо этого используют генетическое сходство близнецов, не будут предвзятыми, но будут иметь более ограниченную внешнюю достоверность, чем предполагалось ранее. 4

В этом разделе мы обсуждаем два различных подхода к проверке нашей гипотезы о том, что близнецы выборочно рождаются от более здоровых матерей. Мы выявляем различия в состоянии здоровья матери до того, как она родит близнецов, и до того, как она узнает, что родит близнецов. В первом подходе мы используем информацию о ее состоянии здоровья (заболеваемость, рост, вес), поведении, связанном со здоровьем, доступе к медицинской помощи и факторах, вызывающих стресс для здоровья из окружающей среды.В нашем втором подходе мы используем в качестве маркера материнского здоровья показатель выживаемости плода или младенца при ее рождении до рождения близнецов (с контрфактами, сопоставленными с паритетностью). Ниже мы обсудим методы, используемые для исследования потенциальных механизмов.

Мы проводим три проверки надежности. Во-первых, мы ограничиваем выборку родов, не получавших АРТ. Важно продемонстрировать, что наша гипотеза верна независимо от использования АРТ, поскольку существует положительная связь АРТ с вероятностью рождения двойни (Vitthala et al., 2009), а пользователи АРТ обычно более образованы и состоятельны (Lundborg et al., 2017). Другая потенциальная проблема заключается в том, что мы фиксируем генетические черты, которые, например, связаны с ростом или весом женщины, а также с ее предрасположенностью к рождению двойни. Это может показаться проблемой второго порядка, поскольку мы не только полагаемся на конкретные показатели здоровья женщин, но и демонстрируем положительную взаимосвязь со стрессовыми факторами окружающей среды, медицинскими учреждениями и поведением, связанным со здоровьем.Тем не менее, мы исследуем эту проблему двумя разными способами. Сначала мы проверяем, можем ли мы определить положительную ассоциацию.
вероятности рождения близнеца с зависящими от женщины изменяющимися во времени показателями здоровья, обусловленными фиксированными эффектами женщины, которые сглаживают генетические влияния. Во-вторых, мы используем биомедицинские исследования, показывающие, что монозиготные (MZ) близнецы случайным образом распределяются между матерями, хотя генетическая предрасположенность может влиять на шансы иметь дизиготных (DZ) близнецов (Meulemans et al., 1996). В идеале мы бы ограничили выборку близнецами MZ, но MZ в сравнении с DZ не идентифицируются в данных. Вместо этого, исходя из предпосылки, что близнецы MZ обязательно одного пола и примерно половина всех близнецов DZ — одного пола, мы исследуем нашу гипотезу, ограничивая выборку только близнецами одного пола. Если бы наши результаты были обусловлены генетической предрасположенностью, то мы должны были бы найти более слабые ассоциации в выборке лиц одного пола. Методы и данные, используемые для проведения проверок устойчивости, обсуждаются с результатами.В остальной части этого раздела подробно описывается спецификация.
используется в двух основных подходах к тестированию на случайность близнецов.

Чтобы проверить нулевое значение того, что рождение близнецов «практически случайное», мы оцениваем условные регрессии вида

twinbjy = γ0 + γ1Healthbjy + μb + λy + ɛbjy.

(1) Здесь близнец является индикатором того, является ли рождение порядка b, рожденное женщиной j в возрасте y, близнецом. Мы учитываем фиксированные эффекты для возраста и деторождения матери, поскольку они, как известно, влияют на вероятность рождения двойни.Если рождаемость наблюдается в течение нескольких лет, рас или географических регионов, мы включаем соответствующие фиксированные эффекты. При нулевом значении коэффициенты для переменных здоровья матери Healthbjy не должны статистически отличаться от нуля. Это эквивалентно тесту (условного) баланса характеристик пролеченных (с близнецами) и контрольных (без близнецов) матерей. Стандартные ошибки группируются на уровне матери.

Для простоты описания мы сохраняем индекс y для возраста женщины при рождении, но большинство показателей здоровья измеряются до беременности, чтобы избежать потенциальной проблемы обратной причинной связи, что роды близнецов вызывают большее истощение здоровья матери, чем одноплодные роды. или побуждать женщин к изменению поведения.К ним относятся показатели курения, диабета, гипертонии, ожирения, роста, заболевания почек и астмы до беременности. Показатели дородовой или медицинской помощи построены как меры доступности на уровне общины. В конкретном случае, который мы обсудим ниже, мы используем экзогенную меру экологического стресса во время беременности. Мы также показываем результаты для некоторых переменных, измеренных во время беременности — курение, алкоголь, наркотики, диета — и для одного показателя (ИМТ в данных по развивающимся странам), измеренного после рождения. Мы помечаем эти переменные, чтобы их коэффициенты можно было интерпретировать с учетом этого предостережения. 5 Важно, если бы мы все сбросили
Что касается помеченных переменных, у нас все равно будет достаточно убедительных доказательств. Мы добавляем средства контроля за образованием и, где это возможно, богатством, чтобы учесть тот факт, что образование может мотивировать, а богатство может способствовать поведению, направленному на поиск здоровья (Kenkel, 1991; Lleras-Muney & Cutler, 2010). Это подтвердит, что показатели в Health не просто отражают социально-экономический статус. Как обсуждалось выше, мы представим дополнительные спецификации, включая фиксированные эффекты женщин в модели и ограничение на однополых близнецов.

Не все записи о рождении содержат показатели материнского здоровья или поведения, связанного со здоровьем. Чтобы оценить уравнение (1), мы искали данные, которые были репрезентативными и, учитывая относительную редкость близнецов, большими. Наборы данных, удовлетворяющие этим критериям, включают административные данные о рождении из США, Испании и Швеции, а также данные обследований домашних хозяйств из Чили, Великобритании и 68 развивающихся стран (DHS) за разные наборы лет.(Подробная информация о временном и географическом охвате, а также сводная статистика для каждого набора данных представлена ​​в приложении B.2.) В совокупности эти наборы данных включают 17 миллионов рождений с 1972 по 2013 год. Мы последовательно ограничиваем выборку женщинами в возрасте от 18 до 49 лет, исключая тройню и многоплодные роды более высокого порядка. Мы используем данные статистики естественного движения населения США за период с 2009 по 2013 год, которые определяют использование АРТ при рождении, исключая примерно 1,6% рождений, которым была оказана помощь АРТ. 7 Для выборки из развивающихся стран, исходя из того, что АРТ не было доступно до 1990 года, мы разделили данные о рождении на выборки до и после 1990 года.

Уравнение (2) рассчитано только с использованием файлов DHS и статистики естественного движения населения США. DHS имеет полную историю фертильности, включая выживаемость и вес при рождении всех детей, предшествовавших каждому рождению двойни или одиночки, а данные свидетельств о рождении в США позволяют нам сделать вывод о более ранних выкидышах для каждой матери как разницу между общим зарегистрированным числом рождений и живорождений. Данные о невынашивании беременности обсуждаются далее в разделе IVB.

Таблица 2.

Влияние материнского здоровья на рождение близнецов

Поведение в отношении здоровья / доступ
.
Запасы и условия здоровья
.
переменная
.
Оценка
.
[95% ДИ]
.
переменная
.
Оценка
.
[95% ДИ]
.
A. США (⁠N = 13⁠, 646 236,% близнецов = 2,84)
Курили до беременности −0,108 *** [−0,116, −0,100] Высота 0,612 *** [0,604, 0,620]
Копченый триместр 1а −0,195 *** [−0,203, −0,187] Недостаточный вес −0 .156 *** [-0,164, -0,148]
Копченый триместр 2a -0,232 *** [-0,240, -0,224] Ожирение 0,042 *** [0,032, 0,052]
Копченый триместр 3a −0,238 *** [−0,246, −0,230] Диабет −0,286 *** [−0,296 , -0,276]
Образование 0.800 *** [0,790, 0,810] Гипертония -0,223 *** [-0,233, -0,213]
Б. Швеция (⁠N = 1⁠, 240,621, % twin = 2,55)
Копченый (12 недель) a −0,266 *** [−0,301, −0,231] Высота 0,617 *** [0,592, 0,642 ]
Копченая (30–32 недели) a −0,285 *** [−0.312, -0,258] Недостаточный вес -0,140 *** [-0,173, -0,107]
Ожирение -0,113 *** [- 0,137, -0,089]
Астма -0,015 * [-0,033, 0,003]
Диабет -0.253 *** [-0,278, -0,228]
Болезнь почек -0,079 *** [-0,101, -0,057]
Гипертония -0,099 *** [-0,121, -0,077]
C. Соединенное Королевство (Avon) (⁠N = 10⁠, 463,% близнецов = 2,37)
Здоровое питаниеsa 0.538 *** [0,256, 0,820] Высота 0,399 *** [0,115, 0,683]
Свежие фруктыa 0,019 [-0,281, 0,319] Недостаточный вес -0,161 [-0,439, 0,117]
Спирт (нечасто) a -0,099 [-0,373, 0,175] Ожирение -0,046 [-0,322, 0,230]
Алкоголь (часто) a −0.358 ** [-0,630, -0,086] Диабет -0,056 [-0,328, 0,216]
Пассивный дым 0,047 [-0,243, 0,337] Гипертония −0,480 *** [−0,752, −0,208]
Курили во время беременностиa −0,162 [−0,448, 0,124]
Образование 0 .416 * [-0,002, 0,834]
D. Чили (⁠N = 14⁠, 050,% близнецов = 2,55)
Курили во время беременностиa -0,327 *** [-0,572, -0,082] Недостаточный вес -0,183 * [-0,399, 0,033]
Наркотики (нечасто) a 0,002 [-0,253, 0,257] Ожирение -0.258 *** [−0,446, −0,070]
Наркотики (часто) a −0,161 *** [−0,196, −0,126]
Спирт (нечасто) a −0,072 [−0,362, 0,218]
Спирт (часто) a −0,172 *** [−0,213, — 0,131]
Образование 0.529 *** [0.200, 0,858]
E. Развивающиеся страны (⁠N = 2⁠, 050,795,% twin = 2,07)
Доступность врачей 0,092 *** [0,059, 0,125] Высота 0,276 *** [0,245, 0,307]
Наличие медсестры 0,060 *** [0,029, 0,091 ] Недостаточный вес −0.090 *** [-0,115, -0,065]
Доступность дородовой помощи 0,103 *** [0,076, 0,130] Ожирение 0,059 *** [0,028, 0,090]
Образование 0,141 *** [0,110, 0,172]
Поведение в отношении здоровья / доступ
.
Запасы и условия здоровья
.
переменная
.
Оценка
.
[95% ДИ]
.
переменная
.
Оценка
.
[95% ДИ]
.
A. США (⁠N = 13⁠, 646 236,% близнецов = 2,84)
Курил до беременности −0,108 *** [−0.116, −0,100] Высота 0,612 *** [0,604, 0,620]
Копченый триместр 1а −0,195 *** [−0,203, −0,187] Недостаточный вес −0,156 *** [−0,164, −0,148]
Копченый триместр 2a −0,232 *** [−0,240, −0,224] Ожирение 0,042 *** [0.032, 0,052]
Копченый триместр 3a −0,238 *** [−0,246, −0,230] Диабет −0,286 *** [−0,296, −0,276]
Образование 0,800 *** [0,790, 0,810] Гипертония -0,223 *** [-0,233, -0,213]
Б. Швеция (⁠ N = 1⁠, 240 621,% twin = 2,55)
Копчение (12 недель) a −0.266 *** [-0,301, -0,231] Высота 0,617 *** [0,592, 0,642]
Копченая (30–32 недели) a -0,285 *** [-0,312, -0,258] Недовес -0,140 *** [-0,173, -0,107]
Обесе -0,113 *** [-0,137, -0,089]
Астма -0.015 * [-0,033, 0,003]
Диабет -0,253 *** [-0,278, -0,228]
Заболевание почек -0,079 *** [-0,101, -0,057]
Гипертония -0,099 *** [-0,121, -0.077]
C. Соединенное Королевство (Avon) (⁠N = 10⁠, 463,% twin = 2,37)
Здоровое питаниеsa 0,538 *** [0,256, 0,820] Высота 0,399 *** [0,115, 0,683]
Свежие фруктыa 0,019 [-0,281, 0,319] Недовес -0,161 [-0,439, 0,117]
Спирт (нечасто) а −0.099 [-0,373, 0,175] Ожирение -0,046 [-0,322, 0,230]
Спирт (часто) a -0,358 ** [-0,630, -0,086] Диабет -0,056 [-0,328, 0,216]
Пассивный дымa 0,047 [-0,243, 0,337] Гипертония -0,480 *** [-0,752, −0,208]
Курил во время беременностиa −0.162 [-0,448, 0,124]
Образование 0,416 * [-0,002, 0,834]
D. Чили (⁠N = 14⁠, 050,% близнецов = 2,55)
Курили во время беременностиa −0,327 *** [−0,572, −0,082] Недостаточный вес −0,183 * [- 0,399, 0.033]
Наркотики (нечасто) a 0,002 [−0,253, 0,257] Ожирение −0,258 *** [−0,446, −0,070]
Наркотики (часто ) a −0,161 *** [−0,196, −0,126]
Спирт (редко) a −0,072 [−0,362, 0,218]
Спирт (часто) a −0.172 *** [−0,213, −0,131]
Образование 0,529 *** [0,200, 0,858]
E. Развивающиеся страны (⁠N = 2⁠, 050,795,% twin = 2,07)
Наличие врачей 0,092 *** [0,059, 0,125] Высота 0,276 *** [0.245, 0,307]
Наличие медсестры 0,060 *** [0,029, 0,091] Недостаточный вес -0,090 *** [-0,115, -0,065]
Доступность дородовой помощи 0,103 *** [0,076, 0,130] Ожирение 0,059 *** [0,028, 0,090]
Образование 0,141 *** [0.110, 0,172]

Мы обнаружили, что на вероятность рождения двойни значительно положительно влияют следующие показатели материнского здоровья, включенные независимо: не недостаточный вес, высокий рост, 8 более образован, имеет больший доступ к медицинскому или дородовому уходу, не курит до беременности , отсутствие каких-либо заболеваний до зачатия (ожирение, диабет, гипертония, астма, заболевание почек) и предотвращение рискованного поведения во время беременности (курение, алкоголь, наркотики, нездоровое питание).Эффект значительный: улучшение показателя на 1 стандартное отклонение в большинстве случаев приводит к увеличению вероятности двойникования на 6–12% по сравнению со средним значением около 2,7% в (глобальной) выборке. Есть меньшие эффекты от потребления свежих фруктов и большие эффекты от высоты. Когда мы представим ниже результаты теста на выживаемость перед близнецами, мы увидим, что эти размеры эффекта в целом сопоставимы с разницей в данных США примерно в 7% в показателях заболеваемости.
невынашивание первых родов между матерями, которые рожают двойню при вторых родах, и матерями, у которых этого не произошло.Это сходство на несколько порядков увеличивает убедительность нашего аргумента о том, что выкидыш — это механизм. Мы непосредственно тестируем этот механизм в разделе IVB.

Используя все доступные показатели здоровья для каждой страны, мы также рассчитали факторный индекс материнского здоровья (как в Biroli, 2016; см. Приложение D). Матери близнецов всегда имеют более высокий балл, чем матери одиноких детей, но, поскольку переменные, доступные для каждой страны, различны, баллы по странам несопоставимы.Статистическая значимость этих показателей здоровья устойчива к текущим регрессиям, которые зависят от всех имеющихся показателей здоровья матери и, что важно, образования (таблицы A2 – A3 в приложении). Все наши результаты остаются в силе после корректировки статистики тестов для больших размеров выборки, которые увеличивают вероятность отклонения нулевого значения, согласно Deaton, 1997; см. таблицу А4 приложения). Во-первых, мы подробно рассмотрим наши выводы по странам. Затем мы представляем результаты альтернативных подходов и проверки устойчивости, связанные с ролью генетических признаков.

Анализ регистров рождений в Швеции за 1993-2012 годы показывает поразительно схожие стандартизованные размеры эффекта для курения, диабета, роста и недостаточного веса с таковыми для женщин в США. Однако есть некоторые отличия: стандартизованный коэффициент ожирения в Швеции примерно в три раза больше, а коэффициент гипертонии вдвое меньше. Шведские данные дополнительно регистрируют астму до зачатия, что, по нашим оценкам, снижает риск рождения двойни на 0.015 стр. Данные обследования округа Эйвон за 1991–1992 годы и Чили с 2006 по 2009 год снова демонстрируют закономерности, аналогичные тем, которые были выявлены в Швеции и США для антропометрических показателей здоровья, рискованного поведения и заболеваний перед беременностью. Например, для Соединенного Королевства оценки недостаточного веса, ожирения или курения до беременности очень похожи на соответствующие оценки для Соединенных Штатов. Однако стандартизованное воздействие гипертонии до беременности
вдвое больше, а ассоциации с диабетом, ростом и образованием меньше.Данные по Великобритании содержат уникальную информацию о здоровом питании во время беременности, и наши оценки показывают, что стандартизованный эффект от этого — увеличение на 0,54 п.п. вероятности рождения близнецов, что является самым большим коэффициентом среди переменных, доступных для Великобритании. Коэффициенты в чилийских данных по недостаточному весу и курению, наркотикам и алкоголю во время беременности находятся в диапазоне от 0,16 до 0,33 п.п., что в целом аналогично коэффициентам для других стран, а коэффициент ожирения значительно больше (0.26). Чили — единственная страна в нашей выборке, по которой у нас есть информация об употреблении наркотиков во время беременности, и стандартизованный эффект для этого аналогичен таковому для (частого) употребления алкоголя во время беременности.

Чтобы контролировать любые генетические характеристики матери, мы искали данные, которые отслеживают состояние женщин во времени, регистрируя множественные роды на женщину, а также меняющиеся во времени показатели материнского здоровья.Таких данных немного, но Национальное лонгитюдное исследование молодых женщин (NLSY) отвечает этим требованиям. Выборка из 5 159 матерей в возрасте от 14 до 24 лет в 1968 году прослеживается до 1999 года, когда самым молодым из них исполнилось 45 лет. Постоянно измеряемые в течение этого периода переменные состояния здоровья заключаются в том, есть ли у матери какие-либо физические ограничения, ограничивающие ее трудоспособность, курила ли она. до беременности, а также наличие у нее ранее диагноза рака. (Более подробная информация о структуре данных и сводной статистике находится в приложении E.) Мы оцениваем вероятность рождения близнеца в зависимости от этих показателей материнского здоровья с учетом фиксированных эффектов матери и с учетом квадратичного коэффициента дохода семьи, возраста матери, очередности рождения и фиксированного года рождения.
последствия. (Результаты приведены в таблице A17 приложения.) Мы обнаружили значительное статистически значимое отрицательное влияние курения и рака на вероятность рождения двойни и отсутствие значительного влияния ограничивающей здоровье работы.

Риск рождения дизиготных близнецов (ДЗ) повышен среди женщин с высоким уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который часто более распространен среди более высоких и тяжелых женщин (Li et al., 2003; Холл, 2003; Hoekstra et al., 2008). Поскольку дизиготные близнецы составляют около двух третей всех близнецов, это в принципе могло бы способствовать объяснению ассоциаций, которые мы документируем с ростом и ИМТ (обратите внимание, что в биомедицинской литературе эти ассоциации не задокументированы ни в каких данных на уровне населения, не говоря уже о разных странах, время и индикаторы). Хотя, как уже говорилось, генетическая предрасположенность не может объяснить наш вывод о том, что поведение в отношении здоровья или аспекты окружающей среды (стресс или доступность дородовой помощи) предсказывают родство, мы исследуем это дальше, используя тот факт, что близнецы MZ обязательно одного пола (и примерно половина из них). DZ
близнецы одного пола) и повторите анализ, удалив из данных близнецов смешанного пола. 13 Результаты приведены в таблице A10 приложения. Мы продолжаем обнаруживать значимые связи между косвенными показателями материнского здоровья и шансами на рождение двойни по сравнению с одиночными родами, и коэффициенты существенно не отличаются от тех, которые получены в полной выборке.

Мы рассматриваем три альтернативные гипотезы, объясняющие, почему материнское здоровье может влиять на вероятность рождения близнецов, которые связаны с зачатием, беременностью и выживанием матери.Во-первых, более здоровые матери могут с большей вероятностью зачать двойню из-за основного генетического или биологического процесса. Во-вторых, при условии зачатия близнецов более здоровые матери могут с большей вероятностью перенести их на родину. В-третьих, при условии зачатия близнецов и их вынашивания более здоровые матери могут с большей вероятностью пережить роды и, следовательно, появятся в имеющихся данных.

Любого из первых двух процессов достаточно, чтобы нарушить предположение «настолько хорошо, насколько случайно», поскольку они подразумевают, что наблюдение за близнецами будет зависеть от, возможно, неизмеряемых материнских поведения и характеристик.Поскольку более высокие и тяжелые женщины и активные курильщики имеют более высокий уровень гормона ФСГ, связанный с многоплодием (Li et al., 2003; Hall, 2003; Hoekstra et al., 2008; Cramer et al., 1994), зачатие близнецов может не быть случайным. Мы не можем напрямую проверить гипотезу зачатия, поскольку требуемые данные недоступны, но теперь мы предоставляем проверки двух других гипотез и указываем, каким образом неслучайное представление повлияет на интерпретацию наших результатов.

Гипотеза беременности заключается в том, что вынашивание близнецов до доношения требует больших усилий, чем вынашивание одиночек до срока, и поэтому факторы стресса для здоровья матери приведут к выборочному выкидышу близнецов.Документально подтверждено, что биологические потребности беременностей двойней выше, чем потребности беременностей без двойни (Shinagawa et al., 2005), а также что в целом у более здоровых матерей меньше вероятность выкидыша (García-Enguídanosa et al., 2002). . Мы предлагаем проверить естественное пересечение этих гипотез и оценить, в какой степени выкидыши более часты среди менее здоровых женщин, вынашивающих близнецов. Расчетное уравнение:

FetalDeathijt = γ0 + γ1Twinijt + γ2Healthjt + γ3Twin × Healthijt + λt + φy + μb + uijt.

(3) FetalDeathijt — это двоичная переменная (умноженная на 1000), указывающая, произошло ли рождение до срока (кодируется 0) или привело к выкидышу (кодируется 1), i указывает на зачатие, приведшее к рождению или гибели плода, ja мать, а t год. Здоровье — индикатор здоровья матери, Близнец — индикатор того, является ли зачатие близнецом или одиночкой, и, как и раньше, фиксированные эффекты для года (λt⁠), очередности рождения (⁠μb⁠) , и возраст матери (⁠φy⁠) включены.Процентный коэффициент γ3⁠ — это дифференциальный эффект переменной Healthjt на зачатие близнецов.

Регистры рождений часто не включают показатели материнского здоровья, а если и включают, то необычно, что они также включают информацию о внутриутробной смертности, но данные статистики естественного движения населения США включают. 14 Мы объединили все рождения и внутриутробные смерти, зарегистрированные с 1999 по 2002 год. Мы остановились в этом году, потому что с 2003 года значительное переопределение данных свидетельств о рождении означало, что данные о гибели плода и рождении не совпадали с контрольными элементами.Однако до 2002 года мы могли наблюдать для всех состояний, курит ли мать или пьет во время беременности, страдала ли она анемией до беременности и ее уровень образования. Результаты, полученные с использованием свидетельства о рождении в США и данных о гибели плода, представлены в таблице 5. На панели A мы документируем разницу в риске гибели плода для близнецов по сравнению с зачатиями с одноплодием. Доказательства подтверждают предыдущие исследования, показывающие, что частота самопроизвольных абортов
среди близнецов (у каждого восьмого зачатия) примерно в три раза выше, чем среди одиноких (Боклаге, 1990).На панели B мы проверяем, как показатели материнского здоровья изменяют этот дифференциальный риск. Мы можем последовательно отвергать, что член взаимодействия γ3 равен 0. Другими словами, выживаемость двойного плода более чувствительна к здоровью матери, чем выживаемость одиночки. Например, увеличение количества курящих на 1 стандартное отклонение при вынашивании ребенка-одиночки повышает риск выкидыша на 1,39 смертей плода на 1000 живорождений. Соответствующее повышение риска среди матерей, беременных двойней, составляет 2,55 смертей плода, что почти вдвое превышает риск.Аналогичным образом, потребление алкоголя почти в два раза опаснее для женщин, вынашивающих близнецов, а риски, связанные с анемией, примерно в три раза выше. Мы также видим, что образование в колледже, которое является предиктором здорового поведения, изменяет разницу в вероятности выкидыша более чем в три раза больше, когда мать вынашивает двойню, чем когда она вынашивает одиночку. Теперь может случиться так, что у одного из двух близнецов случится выкидыш. В таких случаях, если выжившие зарегистрированы как одиночные роды, мы склонны недооценивать важность состояния матери.В
Другими словами, наше утверждение имеет силу a fortiori.

Таблица 5.

Смертность плода, двойникование и поведение, связанное со здоровьем

9

9055

Зависимая переменная: гибель плода × 1000
.
(1) Дым
.
(2) Напитки
.
(3) Нет колледжа
.
(4) Анемичный
.
(5) Запрещается курить
.
(6) Запрещать пить
.
(7) лет обучения
.
A. Разница между двумя неподключенными двойниками и без них
Twin 9,979 *** 10,375 *** 10,397 *** 11,387 *** 9,971 *** 10,367 *** 10,397 ***
(0.118) (0,119) (0,108) (0,115) (0,117) (0,119) (0,108)
Константа 5,344 *** 5,508 * ** 5,172 *** 5,964 *** 5,337 *** 5,500 *** 5,172 ***
( 0,021) (0.021) (0,019) (0,020) (0,021) (0,021) (0,019)
B. Здоровье, близнецы и близнецы × Взаимодействие со здоровьем
Twin 9,907 *** 10,368 *** 8,991 *** 11,337 *** 9,939 *** 10,354 *** 19,630 ** *
(0.123) (0,119) (0,145) (0,117) (0,121) (0,119) (0,552)
Уход за здоровьем 1,394 *** 4,924 *** 1,683 *** 0,608 *** 0,108 *** 0,602 *** −0,242 ***
(0,066) (0.260) (0,038) (0,131) (0,005) (0,038) (0,007)
Twin × Health 1,154 *** 3,559 ** 3,573 *** 1,303 ** 0,061 * 0,756 *** −0,674 ***
(0,416) (1,754 ) (0.218) (0,641) (0,032) (0,206) (0,040)
Константа 5,195 *** 5,476 *** 4,268 *** 5,949 *** 5,214 *** 5,482 *** 8,277 ***
(0,022) (0,021) ( 0,028) (0.020) (0,021) (0,021) (0,088)
Наблюдения 13,660,400 13,809,830 15,909,836 16,158,564 13,679,142 13,828,573
Зависимая переменная: гибель плода × 1000
.
(1) Дым
.
(2) Напитки
.
(3) Нет колледжа
.
(4) Анемичный
.
(5) Запрещается курить
.
(6) Запрещать пить
.
(7) лет обучения
.
A. Разница между двумя несвязанными друг с другом
Twin 9,979 *** 10,375 *** 10,397 *** 11,387 *** 9,971 *** 10.367 *** 10,397 ***
(0,118) (0,119) (0,108) (0,115) (0,117) (0,119) (0,108)
Константа 5,344 *** 5,508 *** 5,172 *** 5,964 *** 5,337 *** 5.500 *** 5.172 ***
(0,021) (0,021) (0,019) (0,020) (0,021) (0,021) (0,019)
B . Здоровье, близнецы и близнецы × Взаимодействие со здоровьем
Twin 9,907 *** 10,368 *** 8,991 *** 11,337 *** 9,939 *** 10.354 *** 19,630 ***
(0,123) (0,119) (0,145) (0,117) (0,121) (0,119) (0,552)
Уход за здоровьем 1,394 *** 4,924 *** 1,683 *** 0,608 *** 0,108 ** * 0.602 *** −0.242 ***
(0,066) (0,260) (0,038) (0,131) (0,005) (0,038) (0,007)
Двойной × Здоровье 1,154 *** 3,559 ** 3,573 *** 1,303 ** 0,061 * 0,756 *** −0,674 ***
(0.416) (1,754) (0,218) (0,641) (0,032) (0,206) (0,040)
Константа 5,195 *** 5,476 * ** 4,268 *** 5,949 *** 5,214 *** 5,482 *** 8,277 ***
( 0,022) (0.021) (0,028) (0,020) (0,021) (0,021) (0,088)
Наблюдения 13,660,400 13,809,830 15 909,836 16,158,564 ,10083 13,679 900,573 15 909 836

В целом, эти результаты устанавливают правдоподобный механизм для ассоциаций, который мы документируем в таблицах 2–4.Здесь мы смоделировали выкидыш при условии, что зачатие было двойным или одноплодным. Если на самом деле материнское здоровье также увеличивает шансы на зачатие близнецов, то это укрепит наше мнение. Если, наоборот, материнское здоровье по какой-то недокументированной причине отрицательно связано с зачатием близнецов, то наши результаты, несмотря на это, остаются консервативными.

Триверс и Уиллард (1973) выдвинули аргумент, аналогичный нашему, но относящийся к распределению сыновей между женщинами (Almond & Edlund, 2007).Они заметили, что, поскольку мужской плод более уязвим для неблагоприятных условий здоровья (Waldron, 1983), сыновья с большей вероятностью родятся от здоровых матерей. Что касается близнецов, то для сыновей предполагаемым механизмом является выборочный выкидыш. Пересекая нашу гипотезу с их гипотезой, мы исследовали, недопредставлены ли мужчины среди близнецов при прочих равных условиях. Мы использовали большие наборы данных в таблице 2 (данные из США, Швеции и развивающихся стран). Мы находим, что близнецов приблизительно равно 0.На 1–0,3 п.п. чаще будут женщины (⁠p <0,001⁠). Это обеспечивает дополнительную проверку нашей гипотезы и подтверждение гипотезы Трайверса-Уилларда (см. Таблицу A12 приложения). 15

Наши результаты показывают, что рождение близнецов является маркером здоровья плода. Наши результаты, которые различаются по показателям и странам, подчеркивают важность здоровья матери для здоровья плода. Недавние исследования, демонстрирующие долгосрочную социально-экономическую отдачу от инвестиций в здоровье плода и младенца, улучшение дошкольной среды и повышение качества воспитания детей, стимулировали политические вмешательства во всем мире, которые направлены на повышение потенциала воспитания для улучшения траектории детей, особенно когда они родились в неблагоприятных обстоятельствах (Heckman et al., 2010; Алмонд и Карри, 2011; Карнейро, Лёкен и Сальванес, 2015). Наши результаты указывают на важность, например, питания, стресса и дородового ухода за матерями для достижения этих целей.

Потенциальная проблема заключается в том, что менее здоровые женщины из числа родивших близнецов умерли при родах, и наборы данных, такие как DHS, которые получают истории рождений от матерей, не будут содержать этих женщин.В таких случаях наши выводы могут быть результатом выборочного материнского выживания. Это беспокойство не относится к административным данным США и Швеции, где регистрируются все роды и где мы видим четкую связь между рождением близнецов и здоровьем матери, поэтому это не может быть единственным объяснением этих выводов. Аналогичным образом, в наборах данных по Великобритании и Чили план обследования гарантирует, что на репрезентативный охват не влияет материнская смертность. 16 Пожизненный риск материнской смерти составляет 1 из 41 в странах с низким уровнем доходов по сравнению с 1 из 3300 в странах с высоким уровнем доходов.Если близнецы только ложно кажутся рожденными от более здоровых матерей из-за выборочной материнской смертности, то по мере того, как матери с большей вероятностью выживут после родов (т.е.
снижается смертность), ассоциации должны рассеяться. Тот факт, что их нет, также подрывает актуальность отбора.

Мы оцениваем величину систематической ошибки отбора в наших оценках DHS, следуя работе Alderman, Lokshin, and Radyakin (2011).Мы моделируем присутствие умерших женщин и проверяем, приводит ли поправка на выбор материнской выживаемости к исчезновению связи между рождением близнецов и здоровьем матери.

Проблема с данными заключается в том, что мы не наблюдаем за здоровьем женщин, умерших при родах; действительно, изначальная проблема состоит в том, что мы вообще не наблюдаем за этими женщинами. Мы решаем эту проблему, используя данные о материнской смертности всех сестер каждой женщины-респондента. 17 Мы предполагаем, что состояние здоровья респондентки (указывается ростом и ИМТ) косвенно указывает на здоровье ее сестер, и подтверждаем это (рисунок A1). 18 Мы подвергли наши результаты самому суровому испытанию, предположив, что все менее здоровые женщины, умершие при родах, вынашивали близнецов, а более здоровые женщины, умершие при родах, не имели близнецов, и результаты подтверждают это (см. Таблицу 6). Мы проверяем чувствительность скорректированных оценок к ряду различных бинарных различий между здоровыми и менее здоровыми.В целом, эти результаты показывают, что отбор материнской смертности не влияет на
Результаты DHS.

Близнецы рождаются не случайно. Мы показываем, что матери, родившие двойню, более здоровы до рождения двойни. Результаты этой статьи имеют значение для стратегий идентификации в экономике и ряде других областей исследований, и они расширяют существующую литературу по социальным наукам и биомедицине по побратимам.Здесь мы очерчиваем эти вклады, используя для ясности формат списка.

  1. Биомедицинская литература определила связь двойникования с ростом, весом и статусом курения матери и объяснила это гормональными изменениями. Это первое исследование, демонстрирующее, что эти ассоциации содержат репрезентативные данные на уровне населения в нескольких более богатых и бедных странах за несколько лет. Мы также показываем, что эти ассоциации зависят не только от возраста и паритета (известных предикторов), но также от социально-экономического статуса матери и ряда других показателей ее здоровья.

  2. Это первая статья, демонстрирующая связь побратимства с другими показателями материнского здоровья. К ним относятся ряд заболеваний (перед беременностью и беременностью), состояние ее здоровья при родах низшего порядка, поведение матери, связанное со здоровьем (до и во время беременности), доступность услуг в области репродуктивного здоровья и показатели подверженности матери экологическому стрессу в беременность. Последние три явно не являются генетическими или гормональными ассоциациями. Тем не менее, мы показываем ассоциации материнского здоровья и двойни, обусловленные фиксированными эффектами женщины, которые устраняют генетические различия между женщинами.

  3. Поскольку известно, что близнецы чаще встречаются при родах с помощью АРТ и что потребители АРТ имеют тенденцию быть более образованными, мы показываем, что связь материнского здоровья с рождением близнецов сохраняется в выборках данных, очищенных от АРТ и до АРТ. Мы также представляем первые систематические доказательства того, что образование матери положительно связано с рождением близнецов в этих выборках, что согласуется с тем, что образованные женщины более склонны к поведению, направленному на поиск здоровья.

  4. Наши результаты не указывают на четкую тенденцию исчезновения связи материнского здоровья с рождением близнецов с экономическим развитием.Хотя внутреннее здоровье матери и доступ к услугам общественного здравоохранения, как правило, улучшаются по мере экономического развития, неясно, улучшаются ли все соответствующие показатели (гипертония, ожирение, диабет), а различия между богатыми и бедными странами в возрасте, равенстве и расе также изменятся. это отношения.

  5. Мы можем продемонстрировать, что здоровье матери определяет выбор плода при условии зачатия близнецов. В биомедицинской литературе обсуждаются гормональные предикторы (ФСГ); Наша гипотеза о том, что именно выборочно здоровые женщины могут выдержать испытание вынашиванием близнецов, является новой.

  6. В экономической литературе обоснованность нескольких исследований, изучающих гипотезу о том, что рождаемость оказывает причинное влияние на инвестиции в детей или на предложение женской рабочей силы, основывается на предположении, что рождение близнецов является случайным (по крайней мере, в зависимости от возраста, паритет и образование). Роды близнецов используются в качестве инструмента, поскольку оценки МНК имеют тенденцию смещаться в сторону увеличения из-за отрицательного отбора женщин в рождаемость. Наши результаты показывают, что оценки близнецов-IV будут иметь тенденцию быть смещенными вниз из-за положительного отбора в рождение близнецов.Это важно, потому что недавние известные исследования, цитируемые в разделе I, обнаружили, что компромисс часто статистически не отличается от 0, и, в принципе, это можно объяснить смещением оценок в сторону уменьшения. 19

Уровень образования значительно вырос, в то время как законченная и желаемая фертильность резко упала за последние пятьдесят лет (см. Hanushek, 1992). Для исследователей и политиков очень важно определить, содержат ли эти тенденции причинно-следственный компонент.Точно так же компромисс между фертильностью и работой для женщин снова актуален, поскольку образовательные достижения женщин опережают достижения мужчин и трансформируют баланс между работой и семьей, что имеет последствия для женской автономии, семейной стабильности и результатов для детей (Newman & Olivetti, 2016 ; Lundberg et al., 2016).

Заметки автора

Мы благодарны Полу Деверо, Джеймсу Фенске, Джудит Холл, Кристиану Хансену, Мартину Карлссону, Тору Китагава, Магне Могстаду, Чети Николетти, Кэрол Проппер, Адаму Розену, Полу Шульцу, Маргарет Стивенс, Атину Венкатарамани, Маркосу Вера-Эрнандес, Франк. Виндмейер, Эмилия Дель Боно, Климент Кинтана-Домеке, Педро Роденас, Либертад Гонсалес, Ханна Мюльрад, Анна Аэварсдоттир, Мартин Фуро Коппенштайнер, Райан Браун, Пьетро Бироли, Рохини Панде и три анонимных рецензента, а также полезные участники семинара. комментарии и / или обмен данными.Все оставшиеся ошибки — наши собственные. Более ранняя версия этого документа была распространена как Часть 1 «Инструмент-близнеца», дискуссионный документ IZA 10405.

Дополнительное приложение доступно в Интернете по адресу http://www.mitpressjournals.org/doi/suppl/10.1162/rest_a_00789.

Рождаемость близнецов снизилась впервые за десятилетия: выстрелы

Лечение бесплодия, такое как экстракорпоральное оплодотворение, привело к росту рождаемости близнецов с начала 80-х годов.Сейчас этот показатель начал снижаться среди белых женщин.

JGI / Джейми Гриль / Getty Images


скрыть подпись

переключить подпись

JGI / Джейми Гриль / Getty Images

Лечение бесплодия, такое как экстракорпоральное оплодотворение, привело к росту рождаемости близнецов с начала 80-х годов.Сейчас этот показатель начал снижаться среди белых женщин.

JGI / Джейми Гриль / Getty Images

Впервые за почти 40 лет рождаемость близнецов в США снижается. Согласно анализу данных, опубликованному в четверг Национальным центром статистики здравоохранения, с 2014 по 2018 год рождаемость близнецов в США снизилась на 4%. Это снижение следует за десятилетиями устойчивого роста, который начался в 1980-х и продолжался до начала 2000-х.

Ведущая теория изменения тенденции заключается в том, что методы лечения бесплодия, которые, как принято считать, в первую очередь вызвали двойной бум, стали более изощренными. «Изменения в методах лечения, повышающих фертильность, определенно являются частью уравнения», — говорит Джойс Мартин, статистик из Национального центра статистики здравоохранения, которая является соавтором краткого обзора.

Экстракорпоральное оплодотворение улучшилось, — говорит доктор Кевин Дуди, директор Центра вспомогательной репродуктивной системы в районе Даллас-Форт-Уэрт в Техасе и бывший президент Общества вспомогательных репродуктивных технологий.По его словам, специалисты по фертильности раньше переносили несколько эмбрионов за раз, что улучшало шансы на успешные роды, но увеличивало вероятность рождения близнецов.

Он говорит, что теперь врачи могут достичь тех же показателей успеха с меньшим шансом на многоплодную беременность.

«Технология намного более зрелая», — говорит Дуди, который не был автором краткого обзора. «Мы перешли от возможности выращивать эмбрионы в лаборатории в течение двух дней до пяти или шести дней, и это позволяет нам лучше выбирать здоровые эмбрионы.Он добавляет, что улучшения в технологии замораживания образцов также сыграли роль в поддержании стабильного уровня успешности при одновременном снижении частоты многоплодной беременности.

Рост числа близнецов в США совпал с введением и широким внедрением методов лечения бесплодия, таких как экстракорпоральное оплодотворение, и препаратов, вызывающих овуляцию. Когда в 1981 году в США был зачат первый ребенок с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, на близнецов приходилось примерно одно из 53 рождений.К 2014 году близнецы стали почти в два раза чаще — у одного из 29 рождений.

Дуди отмечает, что ЭКО — это только часть головоломки, и говорит, что, по его мнению, специалисты по фертильности также изменили свой подход к лечению бесплодия без ЭКО, которое сопряжено с высоким риском многоплодной беременности. «По мере того как мы стали больше осознавать риски для здоровья, связанные с многоплодной беременностью, и предприняли усилия по их снижению с помощью ЭКО, я думаю, что это привело к сокращению количества дел, которые являются рискованными с точки зрения индукции овуляции или суперовуляции.«

В записке NCHS отмечается, что тенденция к снижению статистических показателей наблюдается только среди белых матерей неиспаноязычного происхождения. Рождаемость близнецов оставалась довольно стабильной среди латиноамериканских и чернокожих матерей в течение того же периода времени (2014-2018 гг.), Когда белые матери снизились на 7%. Дуди говорит, что это открытие подтверждает его предположение о том, что изменения в лечении бесплодия приводят к изменению тенденции.

«Доступ к лечению бесплодия, к сожалению, имеет определенную социально-экономическую основу», — говорит Дуди.«Таким образом, эта тенденция не будет так сильно отражаться в группах, которые не так часто обращаются к лечению бесплодия, и это может быть нелатиноамериканское черное и испаноязычное население».

Снижение было также гораздо более выраженным среди матерей старшего возраста: у матерей старше 40 лет количество двойных родов сократилось на 23% с 2014 по 2018 год. Коэффициент рождаемости близнецов для матерей в возрасте 29 лет и младше оставался относительно стабильным. Опять же, Мартин и Дуди объясняют это изменениями в лечении бесплодия.«Пожилые матери с большей вероятностью получат такое лечение», — говорит Мартин.

Эта тенденция заметна с точки зрения общественного здравоохранения. «Младенцы, рожденные при беременности двойней, чаще рождаются слишком рано и слишком маленькими, и у них больше шансов умереть в первый год жизни, чем у одиночек», — говорит Мартин. Говоря о тройняшках и близнецах, Мартин говорит, что эта рождаемость также снижается, но поскольку «тройняшек и двойняшек подвержены гораздо более высокому риску плохого исхода, чем близнецы, мы стараемся говорить о них отдельно, когда это возможно.«

» За эти годы я написал много специальных отчетов о близнецах и тройняшках, — говорит Мартин. «Но когда вы видите такой спад, это определенно примечательно».

Примечательно и — для некоторых — приветствую. «Я очень рад видеть сокращение, — говорит Дуди. — Что касается близнецов — это не« купи одну, получи одну бесплатно ». С медицинской точки зрения это риск ».

больничных расходов на многоплодных и одноплодных детей в течение первых 5 лет жизни и роль вспомогательных репродуктивных технологий | Неонатология | JAMA Педиатрия

Важность
Беспрецедентный рост числа многоплодных рождений за последние 3 десятилетия является серьезной проблемой общественного здравоохранения и идет параллельно с распространением медицинской помощи зачатию.Экономические последствия таких рождений до конца не изучены.

Объективы
Провести комплексную оценку экономических и медицинских служб частоты, продолжительности и стоимости госпитализаций в течение первых 5 лет жизни для детей-одиночек, близнецов и детей более высокого порядка, а также изучить вклад вспомогательных репродуктивных технологий. (ВРТ) к частоте и стоимости многоплодных родов.

Дизайн, обстановка и участники
Ретроспективное популяционное когортное исследование с использованием индивидуально связанных записей о рождении, больнице и смерти среди 233 850 младенцев, родившихся в Западной Австралии в период с октября 1993 г. по сентябрь 2003 г., с последующим наблюдением до сентября 2008 г.

Открытия
Роды многоплодной беременности и зачатие ВРТ.

Основные результаты и мероприятия
Шансы на мертворождение, недоношенность и низкий вес при рождении, частота и продолжительность госпитализации, средние затраты по множественности и независимое влияние недоношенности на затраты на детство.

Результаты
Из 226 624 детей-одиночек, 6941 детей-близнецов и 285 детей HOM 1,0% детей-одиночек, 15,4% детей-близнецов и 34,7% детей HOM были зачаты после АРТ.По сравнению с одинокими детьми вероятность рождения мертворожденных близнецов в 3,4 и 9,6 раза выше, а вероятность смерти в неонатальном периоде соответственно в 6,4 и 36,7 раза. Вероятность преждевременных родов у близнецов и рожениц была в 18,7 и 525,1 раз выше, а у детей гестационного возраста — в 3,6 и 2,8 раза соответственно. Средние затраты на госпитализацию ребенка-одиночки, близнеца и родного ребенка в возрасте 5 лет составили 2730 долларов, 8993 долларов и 24 411 долларов (в долларах США 2009-2010 гг.), Соответственно, при этом разница в стоимости была сосредоточена в неонатальном периоде и в течение первого года жизни ребенка. жизнь.Почти 15% затрат на стационарное лечение многоплодных родов можно было бы избежать, если бы ВРТ-близнецы и HOM родились одинокими детьми.

Выводы и значимость
По сравнению с одинокими детьми, многоплодные дети потребляют значительно больше ресурсов больницы, особенно в неонатальный период и в первый год жизни. Значительную часть клинического и экономического бремени, связанного с многоплодием, можно предотвратить путем переноса одного эмбриона. Растущее использование АРТ во всем мире и неизменно высокий уровень множественных родов, получаемых АРТ в нескольких странах, подчеркивают необходимость стратегий, поощряющих перенос одного эмбриона.Стоимость этого исследования может быть обобщена на другие параметры.

Беспрецедентный рост числа двойняшек, тройней и других многоплодных родов более высокого порядка за последние три десятилетия является серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. В 2011 году в Соединенных Штатах 131 269 младенцев родились двойными родами, что составляет 33,2 на 1000 родов, что на 76% больше, чем с 1980 по 2011 год, согласно национальной статистике. 1 Еще более поразительно то, что уровень рождаемости HOM в Соединенных Штатах вырос на 500% по сравнению с 1980 годом (0.37 на 1000 рождений) до 1998 г. (1,94 на 1000 рождений), но с тех пор имеет тенденцию к снижению до 1,37 на 1000 рождений в 2011 г. (5417 рождений). 1

Аналогичные, хотя и менее экстремальные тенденции в отношении множественных рождений были отражены в других странах, включая Великобританию, Канаду и Австралию. 2 -5 Увеличение числа близнецов и семейных детей за последние три десятилетия соответствует тенденции к более высокому возрасту матери, что предрасполагает к естественным многоплодным родам, и все более широкому использованию медицинских методов зачатия. 6 Медикаментозное зачатие включает вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), такие как экстракорпоральное оплодотворение и лечение бесплодия без АРТ, включающее овуляторную стимуляцию с внутриматочным оплодотворением или без него. Последние данные из США показывают, что в 2011 году на АРТ приходилось 17% близнецов и 32% родов с родовспоможением, тогда как на лечение без АРТ приходилось 19% близнецов и 45% родов с родовспоможением. 7 Кроме того, по оценкам в 2006 году, две трети увеличения числа многоплодных рождений с начала 1980-х годов были связаны с зачатием с медицинской помощью. 8

Национальных регистров лечения бесплодия без АРТ не существует, но АРТ сравнительно хорошо регистрируются в развитых странах. Эти реестры АРТ свидетельствуют о продолжающемся росте использования АРТ: по оценкам, ежегодно во всем мире рождается около 400 000 детей. 9 Однако в клинической практике существуют разительные различия, особенно в количестве перенесенных эмбрионов. Это приводит к значительным колебаниям в показателях многоплодной рождаемости по всему миру: от менее 10% родов в большинстве стран Северной Европы, Австралии и Новой Зеландии 10 , 11 до стабильно более 30% в США 12 и даже более высокие ставки в ряде азиатских и европейских стран. 10 , 13

Точно установлено, что многоплодные младенцы подвергаются повышенному риску более плохих результатов для здоровья, чем одноплодные младенцы, но лишь немногие исследования позволили количественно оценить эти риски с точки зрения использования медицинских услуг и затрат. 14 Также хорошо известно, что одиночные препараты, получающие АРТ, имеют небольшой повышенный риск ухудшения перинатального здоровья, включая врожденные аномалии, чем спонтанно зачатые одиночки, и что такие различия отражаются в использовании ресурсов здравоохранения и затратах. 15 -17 В литературе указывается, что значительной части ятрогенных многоплодных родов можно избежать с помощью политики переноса одного эмбриона. 17 -20 Следовательно, понимание клинического и экономического бремени многоплодия, связанного с АРТ, необходимо для информирования политики АРТ и планирования ресурсов здравоохранения. 14

Целью этого исследования было использование большого набора данных о населении для проведения комплексной оценки экономических и медицинских услуг, касающейся частоты, продолжительности и стоимости госпитализаций в течение первых 5 лет жизни для детей-одиночек, близнецов и детей, рожденных в семье.В исследовании также изучалось влияние АРТ на частоту и стоимость многоплодных родов.

Набор связанных данных Западной Австралии

Исследование было одобрено комитетами по этике исследований на людях Университета Нового Южного Уэльса и Департамента здравоохранения Западной Австралии, а также Советом по репродуктивным технологиям Западной Австралии.Информированное согласие не требовалось.

В этом популяционном когортном исследовании используются данные о населении Западной Австралии, полученные с помощью Системы связи данных Западной Австралии (www.datalinkage-wa.org.au). Западная Австралия занимает западную треть австралийского континента, хотя большая часть ее территории малонаселенна, за исключением юго-западного угла и прибрежных поселений на севере. Население штата составляет 2,4 миллиона человек, с низким уровнем миграции из штата по международным стандартам (2.8% годовых). В штате действуют шесть частных клиник по лечению бесплодия, все из которых расположены в столице штата Перт, где проживает более трех четвертей населения штата. 21 Точно так же все отделения интенсивной терапии новорожденных находятся в Перте.

Мы получили деидентифицированные данные из 4 наборов данных Системы связи данных Западной Австралии. Во-первых, система уведомления акушерок — это установленный законом сбор демографической и клинической информации обо всех родах (живыми или мертворожденными), родившихся в Западной Австралии с массой тела при рождении не менее 400 г или сроком беременности не менее 20 недель, включая домашние роды.Во-вторых, Реестр репродуктивных технологий — это установленная законом база данных, содержащая информацию обо всех процедурах ВРТ (экстракорпоральное оплодотворение и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов), проводимых в Западной Австралии. В-третьих, регистрации смерти собирает Генеральный регистратор. В-четвертых, система данных о госпитальной заболеваемости собирает данные обо всех госпитализациях в государственные и частные больницы Западной Австралии.

Связывание записей между наборами данных было выполнено Министерством здравоохранения Западной Австралии.Проверочные исследования показывают, что система связи данных Западной Австралии имеет низкий уровень недостающих данных и коэффициент ложноположительных связей 0,3%. 22 Связь между Регистром репродуктивных технологий и Системой уведомления акушерок в Западной Австралии завершена на 100%.

Связанный набор данных включал все роды в Западной Австралии в период с октября 1993 г. по сентябрь 2003 г., а также все госпитализации и уведомления о смерти до сентября 2008 г.Это обеспечило 10-летнюю когорту новорожденных с привязкой к Системе данных о больничной заболеваемости и регистрации смертей до 5-летнего возраста.

Перинатальные исходы включали показатели преждевременных родов, низкой массы тела при рождении и малой массы тела для гестационного возраста (<10-го процентиля массы тела при рождении). Исходы смерти включали показатели внутриутробной смерти (мертворождение), неонатальной смерти (смерть в течение 28 дней после рождения) и постнеонатальной смерти (смерть в возрасте от 28 дней до 5 лет) на 1000 детей.

Шансы на повторную госпитализацию после госпитализации при рождении были рассчитаны для каждого интересующего периода (т. Е. После госпитализации до конца первого года жизни младенца и в течение второго года до пятого года жизни) с использованием количества живых младенцев. в начале каждого соответствующего периода. Эпизоды госпитализации, которые привели к переводу, были объединены с предыдущими эпизодами лечения для расчета продолжительности пребывания (LOS) и риска повторной госпитализации.Если прием длился 2 периода, он переводился на более поздний период. LOS госпитализации рассчитывалась как LOS всех эпизодов оказания помощи, включая переводы, за вычетом дней отпуска. Среднее значение LOS для каждого интересующего периода было рассчитано путем деления общего LOS на количество детей, по крайней мере, с 1 посещением в течение интересующего периода. Если ребенок был госпитализирован и выписан в один и тот же день, назначается LOS на 1 день.

Стоимость стационарного лечения для каждого эпизода лечения была назначена на основе кода Австралийской группы уточненных диагнозов (AR-DRG), записанного в записи системы данных больничной заболеваемости.Затраты были распределены по каждому эпизоду с использованием специфических для AR-DRG средних национальных государственных затрат на больницы, сообщенных в раунде сбора данных о национальных расходах на больницы и относящиеся к году, в котором произошел эпизод лечения (в диапазоне от 1993-1994 годов AR-DRG версии 3.1 до 2008-2009 AR-DRG версия 5.1). 23 Затраты на AR-DRG включают средние прямые и накладные расходы, связанные с каждым эпизодом оказания помощи, включая медицинский, медсестринский и смежный медицинский персонал, фармацевтические препараты, операционные и диагностические процедуры, неотложную помощь, расходные материалы, капитал и амортизацию.Все суммы были скорректированы до австралийских долларов 2009–2010 годов с использованием индекса цен на конечное потребление правительства Австралийского института здравоохранения и социального обеспечения в больницах и домах престарелых. 24 австралийских долларов были конвертированы в доллары США с использованием среднего ежеквартального межбанковского обменного курса с 1994 по 2009 год, равного 0,7011.

В то время как все младенцы, рожденные в больницах Австралии, являются госпитализированными пациентами, только «квалифицированные» новорожденные имеют право на получение финансирования в соответствии с Австралийскими соглашениями о медицинском обслуживании. 25 Неосложненный или здоровый новорожденный напрямую не финансируется, но небольшая сумма включена в стоимость госпитализации матери. Ребенок классифицируется как квалифицированный новорожденный, если он или она находится в больнице более 9 дней после рождения, получает какой-либо особый уход, остается в больнице без матери или является вторым или последующим живорожденным младенцем. многоплодие. Следовательно, чтобы соответствовать национальным механизмам обеспечения ресурсами здравоохранения и более точно количественно оценить относительную разницу в потреблении ресурсов между одиночными и многоплодными родами, в этом исследовании учитывалась стоимость госпитализации только квалифицированных новорожденных.Этот подход также соответствует большинству систем классификации выписки из больницы, которые классифицируют новорожденных как больных или здоровых (неосложненных). 26

Все анализы были выполнены с использованием статистического программного обеспечения (STATA 11; StataCorp LP). t Тесты использовались для проверки различий в средних непрерывных данных, а статистика χ 2 использовалась для проверки различий в пропорциях для категориальных данных. Логистический регрессионный анализ и обобщенные оценочные уравнения использовались для получения отношения шансов (95% ДИ) для сравнения относительных шансов перинатальных исходов и повторной госпитализации у детей-близнецов и детей-близнецов по сравнению с детьми-одиночками.

Многопараметрический регрессионный анализ был использован для измерения влияния ряда ковариат, которые, как известно, влияют на стоимость госпитализации (факторы затрат) на стоимость госпитализации и оставшиеся затраты на госпитализацию до возраста 1 года (все дети вместе взятые). Устойчивые стандартные ошибки использовались для учета возможных нарушений термина ошибки, которые часто встречаются в данных о состоянии здоровья (сэндвич-оценки Хубера-Уайта). 27 Ковариаты, рассматриваемые в регрессионном анализе, включали возраст матери, количество детей, год рождения, пол, способ родоразрешения, гестационный возраст, массу тела при рождении, источник финансирования больницы и социально-экономический статус (СЭС) матери на момент рождения ребенка. ребенок.SES был основан на кодах социально-экономических индексов для районов, которые представляют собой географические баллы социального неблагополучия для небольших территорий (статистических локальных районов). 28

Характеристики населения

Всего в период с октября 1993 г. по сентябрь 2003 г. в Западной Австралии родились 226 624 ребенка-одиночки, 6941 ребенок-близнец и 285 детей с диагнозом HOM, а наблюдение продолжалось до сентября 2008 г.Из них 1,0% детей-одиночек, 15,4% детей-близнецов и 34,7% детей HOM были зачаты после лечения АРТ (таблица 1).

Близнецы и тройни чаще рождались у нерожавших женщин старшего возраста и рождались путем кесарева сечения. Матери, родившие близнецов или родивших близнецов, имели распределение SES, подобное распределению матерей, родивших одиноких детей, но больше походили на больничную страховку и на пациентов больниц, финансируемых из частных источников.

По сравнению с одиночками, шансы родиться недоношенными (срок беременности <37 недель) составляли 18.В 7 раз выше для близнецов и в 525,1 раза выше для HOM, в то время как шансы быть маленькими для гестационного возраста были в 3,6 раза выше для близнецов и в 2,8 раза для HOM. По сравнению с одинокими детьми вероятность рождения мертворожденных близнецов в 3,4 и 9,6 раза выше, а вероятность смерти в неонатальном периоде соответственно в 6,4 и 36,7 раза.

Средний LOS госпитализации при рождении (включая все переводы в больницу) составлял 5 дней для одиночек, 14 дней для близнецов и 34 дня для HOM.Вероятность повторной госпитализации близнецов была на 66% выше, а у HOM на 243% больше шансов быть госпитализированными в течение первого года жизни и на 13% и 62% соответственно, что выше, чем у одиноких детей, которые будут госпитализированы в течение второго года жизни. Различия в средней LOS между одинокими и многоплодными младенцами составляли менее 1 дня в течение 1 и 2 лет. Меньше различий в шансах повторной госпитализации и LOS наблюдалось в последующие годы (Таблица 2).

Более длительный LOS во время госпитализации и более высокие показатели повторной госпитализации для близнецов и семей с детьми четко отразились на связанных с этим экономических затратах.Средние затраты на госпитализацию ребенка-одиночки, двойни и ребенка в возрасте до 5 лет составили 2730 долларов, 8993 долларов и 24 411 долларов соответственно. Помимо значительных различий между множеством, различия также наблюдались в распределении затрат: 37,6% затрат, понесенных во время приема родов для одиноких детей, по сравнению с 74,7% для близнецов и 86,1% для HOMs, что указывает на то, что за пределами перинатального периода меньше разница в стоимости возникает между множеством (таблица 3).

Предикторы больничных расходов

Таблица 4 обобщает обычный регрессионный анализ методом наименьших квадратов, прогнозирующий затраты на стационар для всех детей, независимо от их множественности во время госпитализации, после поправки на возраст матери, количество детей, способ родов, пол, гестационный возраст, массу тела при рождении, малую для гестационного возраста, SES , источник финансирования больницы и год рождения.Дополнительные расходы на прием при рождении, связанные с рождением между 32 и 36 неделями, составили 1438 долларов, а в сроке менее 32 недель — 12 438 долларов. Точно так же дополнительные расходы на роды между 1500 и 2499 г составляли 3091 доллар, а при рождении менее 1500 г — 30 251 доллар. В среднем, младенец, родившийся в возрасте от 32 до 36 недель и с массой тела от 1500 до 2499 г, по прогнозам, получит дополнительные 4529 долларов во время его или ее госпитализации по сравнению с младенцем, родившимся в срок и с нормальной массой тела при рождении. Материнские факторы, влияющие на стоимость госпитализации, включали роды с помощью кесарева сечения и пребывание пациента в частном порядке.И наоборот, отнесение к категории самого низкого квинтиля социального неблагополучия, по прогнозам, снизит затраты на 53 доллара.

Для исследования продолжающегося влияния преждевременных родов на больничные расходы в Таблице 5 обобщен обычный регрессионный анализ методом наименьших квадратов, прогнозирующий затраты на госпитализацию в связи с повторной госпитализацией в течение первого года жизни. Эта модель сужает объясняющие переменные только до характеристик младенца при рождении, поскольку возраст матери, количество детей, способ родов и источник финансирования родов в больнице с меньшей вероятностью повлияют на долгосрочные результаты.Эта модель показывает, что недоношенные дети продолжают нести дополнительные расходы до 1 года в размере 408 долларов США (недоношенные) и 878 долларов США (очень недоношенные), как и младенцы, рожденные с низкой массой тела при рождении в размере 506 долларов США (низкая масса тела при рождении) и 1286 долларов США (очень низкая масса тела при рождении). . Кроме того, наблюдалась устойчивая тенденция к увеличению расходов на стационар для детей из групп с более низким уровнем СЭС и для мужчин.

Это исследование показало, что повышенный риск преждевременных родов и низкой массы тела при рождении отражается в значительно более высоких показателях использования стационара в стационаре и стоимости в течение первого года жизни, но мы заметили, что использование и стоимость стационарного лечения, как правило, аналогичны таковым для одиночных детей в более поздние годы.Затраты на ребенка-двойню и ребенка HOM были почти в 5 раз и 13 раз соответственно выше, чем затраты на ребенка-одиночку в возрасте до 1 года, при этом дополнительные затраты были сконцентрированы во время первичной госпитализации. Эти результаты аналогичны результатам экономического исследования 29 многоплодных детей, проведенного Национальной службой здравоохранения Соединенного Королевства, и результатов других исследований 30 -32 , ограниченных перинатальным периодом. Несмотря на то, что на международном уровне существует несколько реестров АРТ, это первый на сегодняшний день анализ затрат, в котором сравниваются общие затраты населения на одиночные и многоплодные роды в детстве.

Учитывая, что уход за преждевременными родами после неонатального периода с большей вероятностью будет предоставляться в амбулаторных условиях или членами семьи, эти затраты недооценивают истинное экономическое бремя, связанное с многоплодием. В обзоре, проведенном Институтом медицины США 14 , по консервативным оценкам, ежегодные затраты на недоношенность в Соединенных Штатах, в которых рождение многоплодных детей представляет собой значительный риск, составляют более 26 миллиардов долларов (в долларах США 2005 года), и что превышение стоимости преждевременных родов составляет 51 500 долларов.

Хотя исключение всех многоплодных родов, связанных с АРТ, маловероятно, мы теоретически оцениваем, что почти 15% затрат на стационарное лечение многоплодных родов можно было бы избежать, если бы 15,4% близнецов и 34,7% семейных родов, возникших в результате лечения бесплодия с помощью АРТ, были наше исследование родилось как синглтоны ART. 15 Учитывая, что многоплодные роды, получаемые с помощью АРТ, составляют одинаковую долю всех многоплодных рождений среди населения США, 7 можно было бы ожидать аналогичной экономии за счет снижения коэффициента многоплодных рождений в США.Дальнейшая экономия будет достигнута за счет снижения показателей множественной рождаемости в результате лечения бесплодия без АРТ.

В течение последнего десятилетия количество эмбрионов, переносимых во время лечения АРТ, снизилось во всем мире, потому что риски, связанные с ятрогенными многоплодными родами, стали широко осужденными, а показатели успешности стратегий были эквивалентны таковым стратегиям переноса нескольких эмбрионов, когда подсчитываются дополнительные циклы лечения. 33 , 34 Однако часть врачей и пациентов рассматривает рождение двойни после переноса двойного эмбриона как желательный результат лечения бесплодия.Эта перспектива основана на снижении частоты беременностей за цикл при переносе одного эмбриона, сокращении времени до рождения 2 детей и потенциально снижении общих затрат на лечение АРТ. 35 , 36 Существуют разительные международные различия в использовании методов лечения АРТ и переноса эмбрионов, отражающие различия в финансировании, нормативной среде и социокультурных нормах. 37 В то время как Соединенные Штаты являются крупнейшим пользователем АРТ с точки зрения циклов АРТ, проводимых ежегодно, их коэффициенты использования АРТ и показатели переноса одного эмбриона (15% циклов переноса свежих эмбрионов) являются одними из самых низких в мире. 38 Напротив, страны Северной Европы в совокупности выполняют в 2,5 раза больше циклов АРТ на женщину репродуктивного возраста, чем США, и переносят один эмбрион в 57% циклов обработки свежих эмбрионов. 10 , 39 Одно очевидное различие между этими рынками фертильности состоит в том, что большинство европейских систем здравоохранения обеспечивают определенный уровень государственного финансирования АРТ, в то время как в Соединенных Штатах нет государственного финансирования, а мандаты на страхование АРТ существуют только в 5 странах. состояния.В штатах, где страхование не распространяется на лечение АРТ, один цикл АРТ оценивается в 13 000 долларов, что составляет 51% от среднего годового располагаемого дохода, что соответствует самому дорогому лечению АРТ в мире. 40 Эта ситуация не позволяет многим парам в Соединенных Штатах получить лечение и создает финансовый стимул для переноса нескольких эмбрионов, чтобы максимизировать вероятность беременности. 38 , 41 -44 Несколько национальных обществ репродуктивной медицины имеют руководящие принципы клинической практики и образовательные кампании, подчеркивающие важную роль переноса одного эмбриона.Более того, несколько юрисдикций, таких как Бельгия, Турция и Квебек, будут финансировать АРТ только при соблюдении таких правил, что привело к значительному снижению показателей множественной рождаемости в этих юрисдикциях. 45 -47 Тем не менее, Австралия, Финляндия и Япония также смогли добиться уровня множественной рождаемости менее 10% благодаря государственному финансированию и обучению пациентов и врачей. 10 , 48 , 49

Предотвратить многоплодие в результате лечения бесплодия без АРТ, в котором используется стимуляция яичников, труднее из-за непредсказуемого созревания фолликулов и меньшего контроля над количеством имплантированных эмбрионов. 50 , 51 Ограниченные данные, доступные по лечению бесплодия без АРТ, позволяют предположить, что оно играет не менее важную роль и может представлять даже более высокий риск HOM, чем лечение АРТ, и заслуживает равного внимания со стороны исследователей, политиков и врачей. снизить ятрогенные многоплодные роды. 7 , 14 , 50

Ограничение этого исследования состоит в том, что использование больниц и абсолютная денежная стоимость стационарной помощи, вероятно, будут разными в других странах и условиях из-за различий в моделях помощи, затратах на товары и услуги и структуре ценообразования.Однако относительные показатели здоровья для одиноких детей, близнецов и семейных детей в промышленно развитых странах схожи, что делает относительные различия в затратах между одинокими детьми и многоплодными родами более важными, чем абсолютные затраты, и предполагает широкую обобщаемость результатов этого исследования. Ограничением в будущем является отсутствие информации об основных типах бесплодия или продолжительности бесплодия для этого исследования. Все больше данных указывает на то, что лежащее в основе бесплодие связано с повышенными перинатальными рисками и, вероятно, с госпитализацией, и что лечение АРТ, по-видимому, еще больше увеличивает эти риски. 52 , 53 Однако риски, связанные с рождением многоплодного ребенка, по-видимому, намного выше, чем риски, связанные с лечением АРТ как таковым.

В заключение, более высокая заболеваемость и смертность, связанные с многоплодием, отражаются в значительно более высоких расходах на стационарное лечение в неонатальный период и в течение первого года жизни. Хотя в последующие годы затраты на стационарное лечение были примерно такими же, как и на лечение в одиночку, из других исследований 14 , 54 , 55 ясно, что риск долгосрочных неблагоприятных последствий для здоровья и чрезмерных социальных затрат сохраняется.Учитывая растущее использование АРТ во всем мире и растущее количество доказательств 38 , 42 , указывающих на то, что субсидируемое лечение бесплодия (через государственное или частное страхование) поощряет безопасные методы переноса эмбрионов, экономические исследования, подобные этому, должны использоваться для информирования о финансировании. политика и клиническая практика. Применение этих знаний вместе с клиническими программами и программами обучения пациентов важно для обеспечения клинически ответственного лечения бесплодия, которое приводит к наилучшим возможным результатам для пациентов с бесплодием и их детей.

Принято к публикации: 18 июня 2014 г.

Автор для переписки: Джорджина М. Чемберс, доктор философии, MBA, BAppSci (MLS), GradDip (Comp), Национальный отдел перинатальной эпидемиологии и статистики, Школа женщин и детей Здравоохранение, Университет Нового Южного Уэльса, кампус больницы Рандвик, бульвар МакНевина Диксона, уровень 2, Сидней, Новый Южный Уэльс, Австралия, 2031 ([email protected]).

Опубликовано в Интернете: 15 сентября 2014 г.DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2014.1357.

Вклад авторов: Доктор Чемберс имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Chambers, Hoang, Lee, Sullivan, Chapman.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Chambers, Hoang.

Составление рукописи: Палаты.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Chambers, Hoang, Lee, Hansen.

Административная, техническая или материальная поддержка: Chambers, Sullivan.

Руководитель исследования: Чемберс, Салливан, Бауэр, Чепмен.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Чемберс сообщил о получении предыдущего финансирования, а д-р Хоанг сообщил о получении финансирования для трудоустройства, оба в рамках гранта LP1002165 (2010-2013) их учреждению от правительства Австралии, Австралийского исследовательского совета, Партнера по связям с Австралийским исследовательским советом. Организации IVFAustralia, Melbourne IVF и Queensland Fertility Group.О других раскрытиях информации не сообщалось.

1. Мартин
JA, Гамильтон
BE, Вентура
SJ, Остерман
MJ, Мэтьюз
TJ. Рождения: окончательные данные за 2011 г. Natl Vital Stat Rep . 2013; 62 (1): 1-69, 72. Google Scholar2.
DB, Джозеф
K. Временные тенденции в частоте рождения близнецов и многоплодных родов более высокого порядка в Канаде и США. BMC Беременность и роды . 2012; 12: 103. DOI: 10.1186 / 1471-2393-12-103.PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Черный
М., Бхаттачарья
С. Эпидемиология многоплодной беременности и влияние вспомогательного оплодотворения. Semin Fetal Neonatal Med . 2010; 15 (6): 306-312.PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Kulkarni
AD, Джеймисон
DJ, Джонс
HW
Младший,
и другие. Лечение бесплодия и многоплодие в США. N Engl J Med . 2013; 369 (23): 2218-2225.PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Рейнольдс
MA, Schieve
ЛА.Тенденции в практике переноса эмбрионов и многоплодной беременности для процедур ЭКО в США, 1996-2002 гг. Репродукция Человека . 2006; 21 (3): 694-700.PubMedGoogle ScholarCrossref 9.

Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE). Сосредоточьтесь на воспроизведении. Гримберген, Бельгия: ESHRE; Сентябрь 2013.

10.Ferraretti
AP, Goossens
В, Купка
М,
и другие; Европейский консорциум по мониторингу ЭКО (EIM) для Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE).Вспомогательные репродуктивные технологии в Европе, 2009 г .: результаты, полученные ESHRE на основе европейских регистров. Репродукция Человека . 2013; 28 (9): 2318-2331. Google ScholarCrossref 11.

Macaldowie.
А, Ван
Ю.А., Чемберс
GM, Салливан
EA. Технология вспомогательной репродукции в Австралии и Новой Зеландии, 2011 г. Сидней, Австралия: Университет Нового Южного Уэльса; 2013. Серия технологий вспомогательной репродукции 16.

12. Стерн.
JE.Обзор временных тенденций в многоплодных родах после вспомогательных репродуктивных технологий в США. Эксперт Rev Obstet Gynecol. 2013; 8 (4): 357-368.Google ScholarCrossref 13.Choi
YM, Chun
СС, Хан
HD,
и другие; Комитет вспомогательных репродуктивных технологий Корейского общества акушерства и гинекологии. Текущее состояние вспомогательных репродуктивных технологий в Корее, 2009 г. Obstet Gynecol Sci . 2013; 56 (6): 353-361.PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Палаты
GM, Ли
Э, Хоанг
Вице-президент, Хансен
М, Бауэр
C, Салливан
EA. Использование больниц, затраты и уровень смертности в течение первых 5 лет жизни: популяционное исследование, принимающих АРТ и не принимающих АРТ в одиночку. Репродукция Человека . 2014; 29 (3): 601-610.Google ScholarCrossref 16.Hansen
М, Куринчук
Джей Джей, Милн
Э, де Клерк
N, Бауэр
C. Вспомогательные репродуктивные технологии и врожденные дефекты: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod . 2013; 19 (4): 330-353.PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Pandey
S, Шетти
А, Гамильтон
М., Бхаттачарья
S, Махешвари
A. Акушерские и перинатальные исходы при одноплодной беременности в результате ЭКО / ИКСИ: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod . 2012; 18 (5): 485-503.PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Pandian
З., Бхаттачарья
S, Озтюрк
О, Серур
G, Темплтон
А.Количество эмбрионов для переноса после экстракорпорального оплодотворения или внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов [обновление в Кокрановской базе данных Syst Rev . 2013; (7): CD003416]. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; (2): CD003416. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003416.pub3.PubMedGoogle Scholar19, Комитет практики Американского общества репродуктивной медицины. Многоплодная беременность, связанная с терапией бесплодия: мнение Комитета по практике Американского общества репродуктивной медицины. Fertil Steril .2012; 97 (4): 825-834.PubMedGoogle ScholarCrossref 20. Практический комитет Общества вспомогательных репродуктивных технологий; Комитет по практике Американского общества репродуктивной медицины. Избирательный перенос одного эмбриона. Fertil Steril . 2012; 97 (4): 835-842.PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Росман
Д, Гарфилд
C, Фуллер
S, Стоуни
А, Оуэн
Т, Готорн
G. Измерение данных и качества связи в динамической системе связи с несколькими наборами. В: Симпозиум по связыванию данных в области здравоохранения.Сидней, Новый Южный Уэльс: Data Linkage WA; 2002. http://www.datalinkage-wa.org.au. Проверено 1 августа 2014 г. 24.

Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения. Расходы на здравоохранение, Австралия, 2011–2012 гг. . Канберра: Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения; 2013. Серия расходов на здравоохранение и социальное обеспечение 50. Каталог HWE 59.

25.

Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения. Национальный словарь данных здравоохранения, версия 16. Канберра: Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения; 2012 г.

27.

Кэмерон
AC, Триведи
ПК. Микроэконометрика: методы и приложения. Кембридж, Англия: Издательство Кембриджского университета; 2005.

29. Хендерсон
J, Хокли
C, Петру
S, Голдакр
М., Дэвидсон
L. Экономические последствия многоплодных родов: затраты на стационарное лечение в первые 5 лет жизни. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2004; 89 (6): F542-F545.PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Chambers
GM, Чепмен
MG, Грейсон
N, Шанахан
М, Салливан
EA.Стоимость младенцев, рожденных после АРТ, выше, чем для детей, не получающих АРТ: анализ затрат на госпитализацию при рождении и госпитализации при одноплодной и многоплодной беременности. Репродукция Человека . 2007; 22 (12): 3108-3115.Google ScholarCrossref 31. Ledger
WL, Анумба
D, Марлоу
N, Томас
CM, Уилсон
ЕС; Стоимость группы изучения множественных родов (COMBS Group). Затраты NHS на многоплодные роды после лечения ЭКО в Великобритании. БЖОГ . 2006; 113 (1): 21-25. PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Лемос
Э.В., Чжан
D, Ван Вурхис
ЛЮ, Ху
XH. Расходы на здравоохранение, связанные с многоплодной или одноплодной беременностью в США. Am J Obstet Gynecol . 2013; 209 (6): 586.e1-586.e11. DOI: 10.1016 / j.ajog.2013.10.005. PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Bhattacharya
S, Камат
РС. Снижение количества случаев множественных родов с помощью технологий вспомогательной репродукции. Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2014; 28 (2): 191-199.PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Пандиан
З., Марджорибанкс
Джей, Озтюрк
О, Серур
G, Бхаттачарья
S. Количество эмбрионов для переноса после экстракорпорального оплодотворения или внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов [обновление Кокрановской базы данных Syst Rev . 2009; (2): CD003416]. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013; (7): CD003416. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003416.pub4.Google Scholar35.Gleicher
N, Барад
D. Двойная беременность, вопреки общепринятому мнению, является желательным исходом при бесплодии. Fertil Steril . 2009; 91 (6): 2426-2431.PubMedGoogle ScholarCrossref 36. Райан
GL, Чжан
SH, Докрас
А, Сироп
CH, Ван Вурхис
BJ. Стремление бесплодных пациенток к многоплодным родам. Fertil Steril . 2004; 81 (3): 500-504.PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Maheshwari
А, Гриффитс
С, Бхаттачарья
S. Глобальные различия в использовании переноса одного эмбриона. Обновление Hum Reprod . 2011; 17 (1): 107-120.Google ScholarCrossref 38. Палаты
GM, Хоанг
Вице-президент, Салливан
EA,
и другие. Влияние доступности для потребителей на доступ к вспомогательным репродуктивным технологиям и практике переноса эмбрионов: международный анализ. Fertil Steril . 2014; 101 (1): 191-198.e4. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2013.09.005. PubMedGoogle ScholarCrossref 39.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Американское общество репродуктивной медицины (ASRM), Общество вспомогательных репродуктивных технологий (SART). Показатели успеха вспомогательных репродуктивных технологий, 2010: Национальные сводные отчеты и отчеты клиники репродуктивной медицины. Атланта, Джорджия: Департамент здравоохранения и социальных служб; 2012.

40. Палаты
GM, Салливан
EA, Исихара
О, Чепмен
MG, Адамсон
GD. Экономическое влияние АРТ: обзор отдельных развитых стран. Fertil Steril . 2009; 91 (6): 2281-2294.Google ScholarCrossref 41.Bitler.
Депутат, Шмидт
L. Использование методов лечения бесплодия: последствия требований страхования. Демография . 2012; 49 (1): 125-149.PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Hamilton
BH, McManus
B. Влияние требований страхования на выбор и результаты на рынках лечения бесплодия. Экономика здравоохранения . 2012; 21 (8): 994-1016.PubMedGoogle ScholarCrossref 44.Jain
Т, Харлоу
BL, Хорнштейн
MD. Страховое покрытие и исходы экстракорпорального оплодотворения. N Engl J Med . 2002; 347 (9): 661-666.PubMedGoogle ScholarCrossref 45.Bissonnette
Ф, Филлипс
SJ, Ганби
J,
и другие.Работа по искоренению многоплодной беременности: история успеха в Квебеке. Репродукция Биомед онлайн . 2011; 23 (4): 500-504.PubMedGoogle ScholarCrossref 46.Kutlu
П, Атвар
О, Ванлиоглу
ИЗ,
и другие. Влияние нового законодательства и политики переноса одного эмбриона в Турции на результаты вспомогательной репродукции: предварительные результаты. Репродукция Биомед онлайн . 2011; 22 (2): 208-214.PubMedGoogle ScholarCrossref 47.Peeraer
К., Деброк
S, Laenen
А,
и другие.Влияние законодательно ограниченного переноса эмбрионов и политики возмещения затрат на совокупную частоту родов после лечения с помощью технологии вспомогательной репродукции. Репродукция Человека . 2014; 29 (2): 267-275.Google ScholarCrossref 48. Chambers
GM, Иллингворт
Пи Джей, Салливан
EA. Вспомогательные репродуктивные технологии: государственное финансирование и добровольный переход на перенос одного эмбриона в Австралии. Med J Aust . 2011; 195 (10): 594-598.PubMedGoogle ScholarCrossref 50.Fauser
БК, Деврой
П, Маклон
NS.Многоплодные роды в результате стимуляции яичников для лечения бесплодия. Ланцет . 2005; 365 (9473): 1807-1816.PubMedGoogle ScholarCrossref 51. Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) Capri Workshop Group. Внутриматочная инсеминация. Обновление Hum Reprod . 2009; 15 (3): 265-277.Google ScholarCrossref 52.Messerlian.
C, Маклаган
L, бассо
О. Бесплодие и риск неблагоприятных исходов беременности: систематический обзор и метаанализ. Репродукция Человека . 2013; 28 (1): 125-137.Google ScholarCrossref 53. Пинборг.
A, Веннергольм
UB, Romundstad
ФУНТ,
и другие. Почему синглтоны, зачатые с помощью технологии вспомогательной репродукции, имеют неблагоприятный перинатальный исход? систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod . 2013; 19 (2): 87-104.Google ScholarCrossref 54. Петру.
С. Экономические последствия преждевременных родов в первые 10 лет жизни. БЖОГ . 2005; 112 (приложение 1): 10-15.PubMedGoogle ScholarCrossref 55.Petrou
S, Эддама
О, Мангам
L. Структурированный обзор последней литературы по экономическим последствиям преждевременных родов. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2011; 96 (3): F225-F232. Google ScholarCrossref

Экономические последствия многоплодных родов: затраты на стационарное лечение в первые 5 лет жизни

За последние 20 лет в развитых странах наблюдается тенденция к увеличению числа многоплодных рождений, особенно тройняшек и многоплодных рождений более высокого порядка. 1, 2 В Англии и Уэльсе частота тройней и многоплодных родов более высокого порядка увеличилась с 0,15 пары на тысячу родильных домов в 1980 году до 0,41 на 1000 родильных домов в 1994 году. страны и США. 2, 3

Экономические последствия увеличения числа многоплодных рождений для служб здравоохранения значительны. 4– 8 Это происходит главным образом из-за высокого уровня преждевременных родов, связанных с многоплодием. 8 У недоношенных детей значительно выше показатели заболеваемости и смертности, а затраты обратно пропорциональны гестационному возрасту при рождении. 9– 11 Систематический обзор долгосрочных издержек преждевременных родов и низкой массы тела при рождении выявил экономические последствия не только для сектора здравоохранения, но и для служб специального образования, социальных служб, семей и лиц, осуществляющих неформальный уход. 11 Авторы систематического обзора также отметили неоднородное методологическое качество большей части литературы по этой теме, в большинстве из которых уделяется узкое внимание краткосрочным затратам на услуги здравоохранения.

Большая часть литературы о недоношенных младенцах и младенцах с низкой массой тела при рождении также относится к многоплодным родам, поскольку они, как правило, являются недоношенными и при рождении с низкой массой тела. Недавняя работа с использованием набора данных Оксфордского исследования связи записей (ORLS) показывает, что фактором, оказывающим наибольшее влияние на затраты на медицинские услуги в течение первых 5 лет жизни, является гестационный возраст при рождении. 12

Однако затраты на роды и уход за тройней или многоплодными детьми более высокого порядка могут быть выше, а могут и не быть выше, чем затраты на одноплодие той же беременности.Кроме того, мало что известно о более длительных госпитальных расходах, которые несут тройня или многоплодные роды. Это исследование было направлено на проверку нулевой гипотезы о том, что затраты на длительное стационарное лечение существенно не различаются между одинокими детьми, близнецами и многоплодными родами более высокого порядка в течение первых 5 лет жизни.

МЕТОДЫ

Оксфордское исследование связи рекордов

В данном исследовании использованы данные ORLS. Это собрание связанных анонимных записей регистрации рождений, свидетельств о смерти и статистических выписок о стационарных и дневных госпитализациях NHS для региона южной Англии. 13 Сбор данных начался в 1966 году в Оксфордшире и Западном Беркшире, а с 1975 года охват населения увеличился до шести из восьми округов бывшего Оксфордского региона, а с 1984 года — всего бывшего Оксфордского региона. У ORLS были свои собственные системы сбора данных по материнству и перинатальному периоду до 1989 года, которые охватывали только Оксфордшир и Западный Беркшир. После этого были получены данные из статистики эпизодов родильных домов для соответствующей географической области.Сбор данных о больницах прекратился в 1999 году.

Исследуемая популяция

Исследуемая популяция включала всех детей, рожденных женщинами, которые жили и рожали в Оксфордшире или Западном Беркшире в период с 1 января 1970 года по 31 декабря 1993 года. До 1970 года большая часть соответствующей перинатальной информации отсутствовала; для последующего наблюдения в течение первых пяти лет жизни требовалась точка окончания родов 31 декабря 1993 года. В период с 1970 по 1993 год около 6% рождений жителей Оксфордшира и Западного Беркшира происходили за пределами этих двух областей.Эти роды не были включены в анализ. Кроме того, данные о госпитализации, произошедшие за пределами зоны ORLS, не были доступны в базе данных ORLS и, следовательно, выходили за рамки данного исследования.

Использование больничных услуг

Для каждого ребенка составлялась запись об использовании стационарных услуг в возрасте от рождения до 5 лет. Данные, извлеченные из ORLS, включали количество родившихся детей, дату каждой госпитализации, продолжительность пребывания в больнице, специализацию при поступлении и количество младенцев в этих родах.Ежедневное поступление пациентов в исследование считалось полными 24 часами. Повторная госпитализация — это любая госпитализация после родов. Если ребенок поступал в неонатальную помощь сразу после рождения, это засчитывалось как часть поступления при рождении. Общее время, проведенное в больнице, рассчитывалось для каждого ребенка путем суммирования продолжительности пребывания каждого ребенка в госпитализации. Кроме того, оценки количества дней в больнице были рассчитаны для всех детей, которые были живы в начале интересующего периода жизни (первичная госпитализация, последующие годы жизни, первые 5 лет), с цензурой на предмет смерти.Дети, которые не были повторно госпитализированы в течение первых пяти лет жизни, были включены в знаменатель при расчете средних показателей.

Стоимость больничных услуг

Стоимость стационарного лечения рассчитывалась для каждой госпитализации путем умножения продолжительности пребывания на суточные по соответствующей специальности. Суточные по специальности основывались на финансовых доходах (TFR2) NHS Trust Financial Returns (TFR2) Министерства здравоохранения Великобритании за 1997–1998 и 1998–1999 гг., Которые были усреднены за эти два финансовых года, чтобы исключить любые случайные колебания в данных.Эти доходы включают в себя краткосрочные текущие средние затраты на выручку, а также выручку и капитальные накладные расходы и широко используются в качестве надежных индикаторов затрат на больничные услуги. 14 Для больничных записей с неизвестным или неправильным кодом специальности применялись суточные медицинские или хирургические расходы в зависимости от приблизительного диапазона кодов ORLS. Все затраты выражены в постоянных фунтах стерлингов (цены 1998–1999 гг.) С использованием дефляторов оплаты и цен, предоставленных Департаментом здравоохранения Англии (NHS Hospital and Community Health Services).

Статистический анализ

Число смертей в течение первых пяти лет жизни среди живорожденных исследовали с помощью анализа Каплана-Мейера. Тест логарифмического ранга использовался для сравнения выживаемости при рождении одиночек, близнецов и многоплодных детей более высокого порядка.

Общая продолжительность госпитализаций, включая первичную госпитализацию, в течение первых 5 лет жизни сравнивалась у одиночек, близнецов и многоплодных родов более высокого порядка с использованием многомерной отрицательной биномиальной регрессии. 15 В этот анализ были включены данные обо всех детях. Относительные показатели и 95% доверительные интервалы для количества дней в больнице были рассчитаны после поправки на продолжительность жизни.

Различия в затратах между одинокими детьми, близнецами и многоплодными родами более высокого порядка, которые произошли в течение первых пяти лет, а также в каждый из первых пяти лет жизни, были протестированы с использованием множественной линейной регрессии, включая только детей, живущих в начале каждого года. период в смете затрат.Затраты указываются на одного ребенка, а не на «набор» двойняшек или тройняшек. Размер выборки исследования (276 897) был достаточно большим, чтобы ожидать надежных оценок параметров, и поэтому, несмотря на искаженный характер данных, альтернативные методы, такие как методы бутстрэппинга, не применялись. 16

Для всех статистических анализов различия считались значимыми, если значения p были 0,001 или меньше. Это отсечение было выбрано как потому, что проводились множественные сравнения, так и потому, что в таком большом наборе данных даже небольшая разница имеет тенденцию быть значимой.Анализы выполняли на микрокомпьютере с использованием программного обеспечения SAS (версия 8.2; SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина, США) и SPSS для Windows (версия 11.5; SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Число младенцев, рожденных одиночками, близнецами и близнецами более высокого порядка в Оксфордшире и Западном Беркшире в период с 1970 по 1993 год составляло 270 428, 6284 и 185 соответственно. Из 185 родов тройней и выше 20 были четверными.Уровень многоплодных рождений за этот период немного увеличился в соответствии с общенациональными тенденциями.

Рисунок 1 иллюстрирует дифференциальную выживаемость детей, рожденных в результате многоплодной беременности. Это показывает выживаемость по Каплану-Мейеру до одного года для одиночных детей, близнецов и многоплодных детей более высокого порядка. Смертность была выше для близнецов и даже больше для многоплодных родов более высокого порядка по сравнению с детьми-одиночками (логарифмический критерий χ 2 = 551,4, df = 2, p <0,0001). Тем не менее, даже среди многоплодных родов более высокого порядка более 90% живорожденных детей дожили до своего первого года жизни.

Рисунок 1

Одиночки, близнецы и тройни: выживаемость до 1 года.

Как и ожидалось, большинство смертей произошло в течение первого месяца жизни. Различия в выживаемости со временем уменьшались, и примерно через шесть месяцев было очень мало смертей.

Младенцы, рожденные в результате многоплодных родов, подвергались повышенному риску как смертности, так и заболеваемости. Среднее количество дней в больнице в возрасте до 5 лет для одиночных детей, близнецов и многоплодных детей более высокого порядка составляло соответственно семь, 15 и 30 дней (таблица 1).Относительные показатели с учетом продолжительности жизни показывают, что у близнецов было вдвое больше дней в больнице, чем у одиночек (относительный показатель 2,40, 95% доверительный интервал 2,35–2,46), а у тройняшек почти в восемь раз больше дней в больнице в течение первого периода. пять лет своей жизни (относительный коэффициент 7,58, 95% доверительный интервал от 6,60 до 8,69).

Таблица 1

Дней в стационаре до 5 лет по множественности родов и относительной частоте с учетом продолжительности жизни

Очевидно, что более длительные периоды стационарного лечения детей, рожденных в результате многоплодных родов, имеют финансовые последствия.В таблице 2 приведены оценки, основанные на средних затратах на специальность. При госпитализации при рождении и повторной госпитализации в первый год стоимость стационарного лечения значительно увеличивалась (p <0,0001) с увеличением множественности родов. По сравнению со стоимостью ребенка-одиночки дополнительные расходы на двойню составляли 2294 фунта стерлингов в течение первых пяти лет. Для ребенка, родившегося при многоплодных родах более высокого порядка, дополнительные расходы составили 6624 фунта стерлингов. Годовые затраты уменьшались по мере того, как дети становились старше, а разница в стоимости одно- и многократных детей имела тенденцию к уменьшению.В возрасте 2–5 лет не было значительных различий по множественности, за исключением третьего года жизни, когда многоплодные роды более высокого порядка имели значительно более высокие затраты на стационарное лечение. Это во многом объяснялось поступлением в больницу одной пары тройняшек, которая нуждалась в значительной стационарной поддержке.

Таблица 2

Средняя стоимость пребывания в стационаре по кратности

ОБСУЖДЕНИЕ

Это исследование показывает увеличение затрат на стационарное лечение в больницах, связанных с близнецами и многоплодными родами более высокого порядка в течение первых пяти лет жизни.Это согласуется с работой других, в том числе Кейта и др. 17 и Каллахана и Грина 18 , которые также сообщили об увеличении затрат, связанных с многоплодием. Кейт и др. 17 сообщили, что затраты, связанные с неонатальным уходом, составили 3600 долларов, 8336 долларов и 60 045 долларов на ребенка (дата цены не сообщается) для одиноких, близнецов и тройняшек соответственно. Каллахан и Грин 18 сообщили, что доля младенцев, нуждающихся в лечении в неонатальной интенсивной терапии, составляла 15%, 48% и 78% для одиноких, близнецов и тройней соответственно, но это средняя продолжительность пребывания в неонатальной интенсивной терапии была незначительной. разные.

Сила этого исследования заключается в том, что оно основано на очень большом географически определенном наборе данных, который включал данные обо всех стационарных и дневных госпитализациях в больницы NHS в бывшем Оксфордском регионе за 24-летний период. Однако он не включает данные о затратах на амбулаторное или общественное медицинское обслуживание или затратах, не связанных со здоровьем, таких как затраты на социальные услуги или образование. Исследование Мерси младенцев с низкой массой тела при рождении показало, что затраты во всех этих секторах также были увеличены по сравнению с младенцами с нормальным весом 19 , и то же самое, вероятно, будет иметь место и в случае детей с низкой массой тела при рождении.Ресурсы службы здравоохранения также чаще используются многодетными матерями как в дородовой, так и в послеродовой период, хотя эти цифры незначительны по сравнению с затратами на неонатальную помощь. 7, 18 Ни один из этих данных не дает возможности измерить нематериальные затраты, связанные с многоплодной беременностью и родами.

Хотя текущее исследование необычно, поскольку охватывает пятилетний период, следствием этого является то, что данные о рождении не актуальны; Самый последний год, по данным ORLS по больницам, был 1998 г., следовательно, последние роды были в 1993 г.За прошедшее десятилетие практика могла измениться.

ORLS включал все госпитализации в больницы NHS на территории бывшего Оксфордского региона. Миграция из этой области оценивается в 2,5% в год среди возрастной группы от 0 до 15 лет. 20 Это приведет к занижению абсолютных уровней использования ресурсов и затрат. Однако нет никаких доказательств того, что миграция зависит от множественности рождений, и поэтому разница в стоимости между группами должна быть устойчивой, даже если абсолютные затраты занижены.

Вероятно, что значительная часть тройни и многоплодных родов более высокого порядка была зачата с помощью экстракорпорального оплодотворения, процедуры, которая стала более распространенной в последние несколько десятилетий. Мониторинг вспомогательных репродуктивных технологий осуществляется Управлением по оплодотворению человека и эмбриологии Соединенного Королевства. Последний недавно постановил, что не более двух эмбрионов заменяется во время экстракорпорального оплодотворения для женщин в возрасте до 40 лет и не более трех эмбрионов для пожилых женщин. 21 Данная рекомендация до вынесения постановления, возможно, уже снизила количество многоплодных родов и связанные с ними расходы для NHS, хотя неясно, какая доля многоплодных родов связана с переносом эмбрионов, а какая — с стимуляция яичников, которую могут назначить как терапевты, так и специалисты.

Это исследование показывает огромные различия в использовании стационарных ресурсов больниц и затрат, связанных с близнецами, тройняшками и многоплодными родами более высокого порядка по сравнению с одинокими детьми в течение первых пяти лет жизни.Эти затраты — лишь часть картины. Систематический обзор экономических последствий недоношенности и низкой массы тела при рождении, включая детей, рожденных в результате многоплодных родов, показал, что затраты на уход за этими детьми были выше в обществе, в социальных службах и в сфере образования; расходы для семей также были больше. 11

Что уже известно по этой теме

Что добавляет это исследование

  • Среднее общее количество дней в больнице до 5 лет резко увеличивается с увеличением числа родов.

  • Стоимость медицинских услуг в возрасте до 5 лет также резко возрастает с увеличением числа пациентов.

  • Наибольшая составляющая общих затрат и наибольшая разница в затратах приходится на первый год жизни.

Есть возможности для более глубокого исследования затрат, которые несут семьи, включая нематериальные затраты, связанные с многоплодием.Необходимо оценить политические последствия расширения использования вспомогательных репродуктивных технологий и, в частности, экстракорпорального оплодотворения. В проекте руководящих принципов Национального института клинического качества (NICE) предлагается рекомендовать, чтобы для пар, отвечающих определенным критериям, NHS оплачивало до трех циклов экстракорпорального оплодотворения. 22 Это решит некоторые проблемы «лотереи почтовых индексов», но будет работать против принятия решений на местном уровне. Если проект руководящих принципов будет согласован, будет важно оценить результаты с клинической, психологической и экономической точек зрения.

Благодарности

Это исследование было поддержано грантом Wellcome Trust Health Services Research (исх. 068516 / Z / 02 / Z). Национальное отделение перинатальной эпидемиологии финансируется Министерством здравоохранения. Сбор данных для ORLS финансировался бывшим Оксфордским региональным управлением здравоохранения. Отделение эпидемиологии здравоохранения финансируется Министерством здравоохранения и социального обеспечения (Юг). Мнения, выраженные авторами, не обязательно отражают точку зрения финансирующих органов.Зия Мехта (ранее работавший в NPEU) оказал огромную помощь в статистическом анализе этих данных. Паула Кук-Мозаффари провела извлечение данных из данных ORLS.

ССЫЛКИ

  1. Данн А. , Макфарлейн А. Последние тенденции в отношении частоты многоплодных рождений и связанной с ними смертности в Англии и Уэльсе. Arch Dis Child 1996; 75: F10–19.

  2. Кейт Л. , Бликштейн И.Тройные беременности и их последствия. Ланкастер: Парфенон, 2002.

  3. Блондель Б. , Макфарлейн А. Рост показателей множественных беременностей и медикаментозное лечение субфертильности. Eur J Public Health 3003; 13: 83–6.

  4. Папирник Э . Социальные издержки рождения двойни. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 1983; 32: 105–11.

  5. Callahan TL , Hall JE, Ettner SL, et al. Экономические последствия многоплодной беременности и вклад вспомогательных репродуктивных технологий в их частоту. N Engl J Med1994; 331: 244–9.

  6. Mugford M , Henderson J. Ресурсные последствия многоплодных родов. В: Ward RH, Wittle M, ред. Многоплодная беременность. Лондон: RCOG Press, 1995.

    .

  7. Chelmow D , Penzias AS, Kaufman G, et al. Стоимость тройной беременности. Ам Дж. Обстет Гинекол, 1995; 172: 677–82.

  8. Мэлоун FD , Chelmow D, Athanassiou A, et al. Влияние гестационного возраста при родах на экономику тройной беременности. J Maternal Fetal Med, 1999; 8: 256–61.

  9. Petrou S , Davidson LL. Экономические вопросы наблюдения за новорожденными. Семин Неонатол, 2000; 5: 159–69.

  10. Петру С. , Магфорд М. Прогнозирование затрат на неонатальную помощь. В: Хансен Т.Н., Макинтош Н., ред. Актуальные темы неонатологии. Лондон: У. Б. Сондерс, 2000; 4: 149–74.

  11. Petrou S , Sach T, Davidson LL. Долгосрочные издержки преждевременных родов: результаты систематического обзора. Девелопмент по охране здоровья детей, 2001; 27: 97–115.

  12. Petrou S , Mehta Z, Hockley C, et al. Влияние преждевременных родов на госпитализацию и стоимость госпитализации в течение первых пяти лет жизни. Педиатрия. 2004; в печати.

  13. Goldacre MJ , Simmons H, Henderson J, et al. Тенденции в отношении частоты госпитализаций по эпизодам и по отдельным пациентам в Оксфордской области исследования связи записей. BMJ1988; 296: 583–4.

  14. Agresti A .Категориальный анализ данных. Нью-Йорк: John Wiley & Sons, 1990.

    .

  15. Barber JA , Thompson SG. Анализ данных о стоимости в рандомизированных испытаниях: применение непараметрического бутстрапа. Stat Med2000; 19: 3219–36.

  16. Кейт Л.Г. , Папиерник, Люк Б. Затраты на многоплодную беременность. Int J Gynaecol Obstet1991; 36: 109–14.

  17. Каллахан TL , Грин MF.Экономические последствия многоплодной беременности. Клиники бесплодия и репродуктивной медицины Северной Америки, 1998; 9: 513–25.

  18. Stevenson RC , McCabe CJ, Pharoah PO, et al. Стоимость ухода за географически определенной группой детей с низкой массой тела при рождении в возрасте 8–9 лет. I. Дети без инвалидности. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996; 74: F114-17.

  19. Джонс ME , Swerdlow AJ.Смещение, вызванное миграцией, в исследованиях пренатальных факторов риска детских и взрослых заболеваний. Am J Epidemiol1996; 143: 823–31.

  20. Национальный институт клинического совершенства . Фертильность: оценка и лечение людей с проблемами фертильности. Рекомендации NICE, второй вариант для консультации. Лондон: Национальный институт клинического совершенства, 2003 г.

Женщина родила «супер-близнецов» с разницей в три недели

Женщина в США.К. недавно родила двух детей одновременно, но с разницей в три недели. Ребекка Робертс родила так называемых «супер-близнецов» в сентябре после лечения от бесплодия, в результате которого она дважды забеременела и одновременно вынашивала детей.

Робертс рассказала CBS News, что она и ее муж, Рис, пытались зачать ребенка более года, и в 38 лет она беспокоилась, что не может забеременеть из-за своего возраста. Пара обратилась в клинику по лечению бесплодия в Бате, Англия, и Робертс приняла лекарство, чтобы помочь ей с овуляцией.

«Во время моего первого цикла приема этого препарата мы забеременели», — сказал Робертс CBS News по электронной почте. Это был февраль 2020 года, когда Робертс еще не знал, что впереди.

«Это самое интересное», — сказала она. «Я обнаружил, что на моем 12-недельном сканировании был второй ребенок».

«У меня уже было два сканирования на 7 и 10 неделе, и оба раза они видели только Ноя», — сказала она, имея в виду своего мальчика, который был зачат первым.

«Я был так шокирован, что совсем не чувствовал себя настоящим.Это была хорошая работа, я лежал на кушетке, иначе я упал бы в обморок на пол, — сказал Робертс. — Мне действительно повезло, но в то же время я был так потрясен ».

Робертс не могла поверить, что она получила дважды беременна, но вскоре она узнала о том, насколько редко бывают ее близнецы. «Когда я узнала, что беременность является суперплодной беременностью, это было просто потрясающе», — сказала она. супер особенные редкие близнецы. Это было волшебно ».

Актуальные новости

Суперфетация означает оплодотворение и имплантацию второго зачатия во время беременности.

Ее близнецы являются DZ или разнояйцевыми близнецами, что происходит, когда две яйцеклетки высвобождаются во время одной овуляции и оплодотворяются двумя разными сперматозоидами, согласно Twins Research Australia. Близнецы DZ имеют тот же тип генетических отношений, что и братья и сестры, не являющиеся близнецами.

Однако близнецы Робертс не являются типичными близнецами DZ, зачатыми в одно и то же время. Их считают «супер-близнецами», потому что две разные яйцеклетки были оплодотворены в разное время, согласно исследованию 2013 года, опубликованному в «Принципах и практике медицинской генетики» Эмери и Римоина.

Были и другие случаи супер близнецов, в том числе один случай, когда один из близнецов был белым, а другой — черным. В другом случае, согласно исследованию, близнецы сильно разошлись по размеру и развитию при рождении.

На самом деле, когда близнецы заметно различаются по размеру при рождении, это может быть связано с разным сроком беременности, потому что они супер-близнецы, которые были зачаты в разное время.

Так обстоит дело с близнецами Робертса, Ноа, который родился с весом 4 фунта 10 унций, и Розали, родившейся с весом 2 фунта 7 унций.

Оба близнеца находились в отделении интенсивной терапии новорожденных в больнице Bath Royal United, но Розали, у которой плацента была меньше и выросла не так сильно, пришлось оставаться в больнице дольше. Вплоть до этой недели Розали все еще осматривала медсестра отделения интенсивной терапии.

Робертс сказала, что ее близнецы настолько редки, что об этом почти нет литературы, добавив, что, по ее мнению, это 14-й случай супер-близнецов в мире.

Мама решила задокументировать свою беременность в Instagram, чтобы больше рассказать о супер-близнецах.

«Моя беременность была тяжелой», — сказала она. «Один врач высказал предположение, что с Розали что-то не так, и она может не выжить, когда родится. Они проверили меня на вирусы и инфекции, поскольку я подумал, что, возможно, именно поэтому Розали мала, но тест оказался совершенно ясным».

Она сказала, что беременность была еще тяжелее, потому что Великобритания находилась в изоляции, а ее муж не мог приходить к ней на прием из-за пандемии.

«Врачи сказали нам, что они родятся в тот же день, и мне нужно кесарево сечение.«Они не могут родиться отдельно, так как существует огромный риск заражения», — сказал Робертс. «Это было странно, так как срок родов у Розали был через три недели после родов Ноя».

«Когда родились дети, мы провели множество тестов, чтобы выяснить, есть ли генетическая причина, по которой Розали была намного меньше, и она вернулась чистой. Так что мой консультант сказал, что это беременность суперплодом, которую он поставил в первую очередь», — сказал Робертс.

Новая мама продолжала публиковать обновления в своем аккаунте в Instagram о Ное и Розали, которые родились с разницей в две минуты 17 сентября.Робертс надеется, что рассказанная ею история супер близнецов покажет другим, что «все возможно».

«Этого не должно было случиться, но это произошло. Женское тело потрясающее», — сказала она.

Рождение близнецов в программе Medicaid: распространенность, результаты, использование и стоимость в четырех штатах, 2014–2015 гг.

Цели

Увеличилось число случаев рождения близнецов. Роды близнецов с большей вероятностью будут иметь худшие результаты, чем одиночные роды, и будут более дорогостоящими. Однако, хотя Medicaid оплатила примерно половину U.S. родов в 2016 году, мало что конкретно известно о частоте рождения двойни и связанных с этим расходах для получателей Medicaid. Этот документ направлен на расширение знаний о рождении близнецов, покрываемых программой Medicaid.

Методы

Мы получили данные о рождении детей одиночными (N = 115,568) и двойными (N = 3775), покрываемыми программой Medicaid, в выбранных географических областях четырех штатов в 2014 и 2015 годах. Штаты предоставили связанные свидетельства о рождении с данными по заявкам на Medicaid для матерей и младенцев. Мы сравнили использование медицинских услуг и расходы на Medicaid для близнецов и одиноких детей в тех же географических регионах.

Результаты

Распространенность близнецов по программе Medicaid в выбранных районах этих четырех штатов составляла 3,2% рождений, что идентично показателю числа близнецов по всей стране. Две трети близнецов Medicaid родились недоношенными, а средний гестационный возраст составил 34,8 недели. У матерей близнецов были более высокие показатели C-Sect. (73,6% против 32,0% для одиноких детей) и использования интенсивной терапии новорожденных (45,2% против 11,1%). Средняя продолжительность родов у близнецов составила 12,3 дня против 4,1, а частота повторных госпитализаций была почти вдвое выше.Общие затраты на матери и ребенка в дородовой период, роды и послеродовой период для пары близнецов составили 48 479 долларов, что более чем в два с половиной раза выше, чем при одноплодных родах (18 032 доллара). Однако, если рассматривать среднюю стоимость одноплодных родов и одноплодных родов, разница в стоимости будет меньше (24 239 долларов по сравнению с 18 032 долларами, или соотношение 1,34).

Выводы

Близнецы по программе Medicaid — это уязвимая группа населения с более низкими результатами и более высоким уровнем использования услуг, чем дети, рожденные в одиночку. Близнецы вносят значительный вклад в расходы по программе Medicaid по уходу за беременными и новорожденными.Для улучшения двойных результатов и снижения затрат можно использовать различные стратегии.

Внешняя ссылка (для доступа к статье необходима оплата):

https://link.springer.com/article/10.1007/s10995-019-02869-3

Город-побратим Нигерии обдумывает причину рождения нескольких детей

IGBO ORA, Нигерия (Рейтер) — На пыльной школьной площадке на юго-западе Нигерии ряды детей, выстроившихся в очередь, чтобы вернуться в свои классы, усеяны лицами однояйцевых близнецов.

Подобные достопримечательности можно увидеть повсюду в Игбо-Оре, где баннер приветствует посетителей «мировой столицы близнецов».

Близнецы часто встречаются в этнической группе йоруба, которая доминирует в этой части Нигерии. Исследование 1970-х годов, проведенное британским гинекологом, показало, что на каждые 1000 рождений на юго-западе США рождается около 50 пар близнецов — это один из самых высоких показателей в мире.

В культуре йоруба близнецы настолько распространены, что им традиционно дают определенные имена.Их называют Тайво или Кехинде в зависимости от того, родились они первыми или вторыми.

Но даже для народа йоруба Игбо Ора считается исключительным. Среди почти 100 учеников средней школы, собравшихся в конце перерыва, было девять пар близнецов.

«Из-за листьев бамии, которые мы едим, появляется так много близнецов», — сказала 15-летняя Кехинде Ойедепо, одна из близнецов, повторяя представление, которое принято в городе.

Из листьев делают рагу, популярное в Игбо Ора.

Другие отмечают популярность Амала — местного блюда, приготовленного из ямса и муки из маниоки. Одна из теорий заключается в том, что батат стимулирует выработку гонадотропинов — химического агента, который стимулирует производство яиц.

Экуджуми Оларенваджу, акушер-гинеколог из Лагоса, примерно в 100 милях (160 км) от него, считает, что причины этого явления кроются в другом месте, потому что такой же батат едят в других странах мира без тех же результатов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *